【正文】 引流膀胱尿液和廣譜抗生素的應(yīng)用能明顯降低盆腔感染的發(fā)生率。過(guò)長(zhǎng)留置尿管也是導(dǎo)致前列腺附睪炎發(fā)生的原因之一。一旦膿腫形成應(yīng)盡快在超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流并留置導(dǎo)尿。（三）尿瘺形成膀胱陰道瘺是最常見的尿瘺，產(chǎn)生的原因有：未發(fā)現(xiàn)的隱匿破裂；修補(bǔ)不當(dāng)；感染導(dǎo)致修補(bǔ)傷口再裂開；糖尿病及長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致愈合不佳；同時(shí)存在尿道損傷尿道狹窄，加之膀胱引流不暢。損傷修補(bǔ)后一旦發(fā)現(xiàn)尿瘺，建議損傷后 3 ～ 6 個(gè)月修補(bǔ)。根據(jù)病史、體征以及其它檢查結(jié)果，可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷，膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會(huì)陰部有創(chuàng)傷時(shí)，或下腹部受到閉合性損傷時(shí)，患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時(shí)，均應(yīng)考慮膀胱可能發(fā)生損傷。生殖器損傷男性外生殖器損傷包括睪丸損傷及陰莖外傷，一般需要盡早外科治療。掌握睪丸損傷及陰莖外傷的病理生理及臨床表現(xiàn)，對(duì)于正確及時(shí)處理睪丸損傷及陰莖外傷至關(guān)重要。睪丸損傷的病理生理改變及臨床表現(xiàn)是什么？一、睪丸損傷（一）睪丸損傷流行病學(xué)１．多數(shù)睪丸損傷來(lái)自于騎跨傷等鈍傷，雙側(cè)損傷占睪丸損傷的 6% ，多數(shù)還是單側(cè)的損傷為主；２．睪丸外傷時(shí)有 5% 合并睪丸扭轉(zhuǎn)；３．12 小時(shí)之內(nèi)外科手術(shù)，睪丸扭轉(zhuǎn)者 96% 的睪丸可獲得保留， 否則有可能獲得受到不可逆的損害，影響睪丸的生精功能和激素的分泌功能；４．睪丸扭轉(zhuǎn) 6 小時(shí)內(nèi)手術(shù)，多數(shù)睪丸的生精功能可獲得保留；５．睪丸損傷者 10～15% 可同時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤，與該類睪丸輕微撞擊即可出現(xiàn)損傷有關(guān) 。（二）睪丸損傷的機(jī)制及病理生理改變1. 睪丸損傷的機(jī)制及病理生理改變1) 鈍傷發(fā)生機(jī)制： 將睪丸 擠壓于恥骨和大腿之間所致；2）50% 的睪丸損傷出現(xiàn)萎縮，小于正常大小的 50%；3）損傷后，睪丸萎縮的原因與壞死和缺血有關(guān)；4）萎縮睪丸的生精功能和激素分泌功能亦受到損害；5）大約 10% 睪丸損傷者輸精管將出現(xiàn)阻塞，導(dǎo)致精子減少或者精子消失，即無(wú)精癥的現(xiàn)象。2. 睪丸移位：1）不同于開放損傷移位；2）睪丸可因外力沖擊移至恥骨、腹股溝、陰莖及會(huì)陰等部位， 經(jīng)牽拉造成血管損傷導(dǎo)致睪丸缺血壞死；3）患者多主訴睪丸疼痛，但查體時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)陰囊空虛， 這時(shí)要在以上幾個(gè)部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，了解睪丸是否移位到這些地方；4）睪丸移位可以合并睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸破裂和鞘膜內(nèi)出血等合并癥。3. 睪丸穿透?jìng)?） 最常見于槍傷和刀傷；2） 大約三分之一為雙側(cè)；3） 常合并周圍器官及組織損傷；4） 由于損傷嚴(yán)重，死亡率高達(dá) 25% ，這種情況只有在戰(zhàn)爭(zhēng)年代比較常見，或者像美國(guó)槍支管制比較松的國(guó)家比較常見。（三）睪丸損傷的臨床表現(xiàn)1. 多有明確的外傷史， 或者運(yùn)動(dòng)時(shí)碰撞或斗毆時(shí)腳踢等；2. 局部疼痛嚴(yán)重；3. 就診延遲會(huì)合并感染，可伴有發(fā)熱；4. 睪丸破裂時(shí)常有明顯的陰囊血腫；5. 穿透?jìng)麜r(shí)陰囊及其局部傷口流血；6. 常合并陰莖擠壓傷或陰莖血腫。（四）睪丸損傷的影像學(xué)檢查睪丸損傷最便捷、較準(zhǔn)確的檢查是超聲檢查。上圖超聲檢查顯示睪丸回聲不均，被膜不完整，鞘膜間隙有明顯積液或血腫。睪丸損傷的陰囊探查術(shù)指征是什么？睪丸損傷修補(bǔ)術(shù)有哪些注意事項(xiàng)？（五）睪丸損傷的治療1. 睪丸損傷后多數(shù)情況需要做陰囊探查術(shù)， 陰囊探查術(shù)指征：1）陰囊大血腫；2）睪丸內(nèi)血腫壓迫睪丸組織，尤其是 B 超顯示該現(xiàn)象；3）睪丸破裂；4）穿透?jìng)蜷_放性睪丸損傷。盡早手術(shù)可以減少因精子抗體產(chǎn)生導(dǎo)致的睪丸組織自體免疫反應(yīng)，睪丸外傷后的自體免疫反應(yīng)是造成對(duì)側(cè)睪丸生精功能的損害以及睪丸分泌功能損害的一個(gè)重要因素，手術(shù)中要盡可能的清除缺血、壞死組織。3 天之內(nèi)陰囊探查者 80% 可保留睪丸功能，而 9 天后探查者僅 33% 可保留睪丸功能。2. 睪丸損傷的治療 睪丸損傷修補(bǔ)術(shù)1）切口的選擇， 陰囊橫切口用于單側(cè)睪丸修補(bǔ)，而縱膈切口用于雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)；2）切開陰囊后首先探查睪丸、附睪和精索的完整性；3）開放性損傷者切開陰囊后應(yīng)清創(chuàng)；4）縫合任何可疑存在的睪丸白膜破裂；5）睪丸破碎嚴(yán)重，缺血，睪丸膿腫嚴(yán)重者應(yīng)行睪丸切除術(shù)；6）術(shù)后均應(yīng)留置陰囊引流條 23 天。上圖為睪丸損傷修補(bǔ)術(shù)， 打開破損的白膜，清除陰囊血腫，剪除破碎的睪丸組織， 形成比較新鮮、完整的睪丸創(chuàng)面 。上圖為間斷縫合睪丸白膜，這樣既能止血也能恢復(fù)白膜的完整性。陰莖損傷分級(jí)是什么？陰莖損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？二、陰莖外傷（一）流行病學(xué)1. 多表現(xiàn)為陰莖折斷或陰莖破裂；2. 多與劇烈性活動(dòng)有關(guān)，尤其是女性上位性活動(dòng)易造成勃起陰莖的損傷；3. 陰莖松軟時(shí)一般不易損傷，損傷時(shí)多為銳器所致或膀胱鏡檢查所致；4. 陰莖遭銳器或動(dòng)物損傷時(shí)常伴有尿道損傷(二)陰莖損傷分級(jí)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)對(duì)陰莖損傷共分為 5 級(jí)，如下表所示：AAST 分級(jí)陰莖損傷范圍ⅠⅡⅢⅣⅤ皮下裂傷或挫傷陰莖白膜裂傷但無(wú)組織喪失皮下撕脫，裂傷至龜頭或尿道，或海綿體或尿道缺失 2cm部分陰莖切除，或海綿體或尿道缺失 =2cm陰莖被完全切除皮下撕脫，裂傷至龜頭或尿道，或海綿體或尿道缺失2cm，屬于（）級(jí)陰莖損傷A. Ⅰ級(jí)B. Ⅱ級(jí)C. Ⅲ級(jí)D. Ⅳ級(jí)正確答案：C解析：美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)對(duì)陰莖損傷共分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)為皮下裂傷或挫傷；Ⅱ級(jí)為陰莖白膜裂傷但無(wú)組織喪失；Ⅲ級(jí)為皮下撕脫，裂傷至龜頭或尿道，或海綿體或尿道缺失2cm；Ⅳ級(jí)為部分陰莖切除，或海綿體或尿道缺失=2cm；Ⅴ級(jí)為陰莖被完全切除。（三）病理生理1．勃起時(shí)陰莖白膜張力高達(dá) 1500mmHg ，此時(shí)過(guò)度折彎時(shí)可導(dǎo)致白膜及陰莖海綿體斷裂而導(dǎo)致陰莖折斷；2．有陰莖纖維硬化癥者過(guò)度折彎時(shí)，因局部白膜結(jié)構(gòu)破壞而更易出現(xiàn)陰莖折斷；3. 老年人因白膜脆性增加，劇烈性活動(dòng)時(shí)陰莖更易折斷；4．陰莖背深靜脈損傷血腫及尿道損傷也常伴有陰莖折斷發(fā)生。（四）臨床表現(xiàn)1. 高發(fā)年齡為 30～40 歲的青壯年， 因?yàn)檫@段年齡是性活動(dòng)比較劇烈的年齡段；2. 輕度損傷者多因難言之隱而不就診，血腫纖維化后而導(dǎo)致陰莖畸形；3. 急診時(shí)患者多有劇烈性活動(dòng)；4. 患者常主訴有“咔噠”的破裂聲，隨即陰莖疲軟；5. 陰莖體部有明顯的血腫；6. 開放性損傷者應(yīng)有銳器切割史；7. 尿道同時(shí)損傷者尿道外口滴血。（五）診斷1. 主要依據(jù)典型的外傷史和臨床癥狀及體征。2. 陰莖海綿體及尿道海綿體破裂情況多需手術(shù)探查。3. 必要時(shí)可行陰莖海綿體造影檢查。上圖是單側(cè)（左側(cè)）陰莖海綿體破裂，診斷主要靠手術(shù)探查，手術(shù)方式是進(jìn)行脫套后把那陰莖皮膚脫套，暴露整個(gè)尿道、前尿道和陰莖體部后，進(jìn)行仔細(xì)探查。上圖顯示脫套后可見左側(cè)海綿體破裂。（六）陰莖外傷的治療1. 保守治療不常用，適用于輕度陰莖損傷病例，主要包括：1）夾板固定；2）壓迫止血；3）抗炎及止痛；2. 保守治療的合并癥；1）陰莖海綿體的血腫激化造成 陰莖彎曲；2）局部纖維化造成痛性勃起；3）動(dòng)靜脈瘺而導(dǎo)致陽(yáng)痿；4）損傷血管或神經(jīng)造成勃起障礙；5）陰莖硬結(jié)造成性交疼痛。上圖是輕度的陰莖損傷，血腫不厲害，可以進(jìn)行保守治療。上圖是保守治療后，血腫激化造成陰莖彎曲。3. 手術(shù)探查1）一經(jīng)臨床診斷，首選手術(shù)探查，術(shù)后合并癥少；2）手術(shù)前留置尿管， 其優(yōu)點(diǎn)是：i. 第一引流膀胱，因?yàn)樽鍪中g(shù)時(shí)防止尿液滲出污染傷口；ii. 第二在手術(shù)中能明確顯示尿道，因?yàn)榱糁媚蚬芎笕菀妆┞赌虻?；iii. 第三了解尿道有無(wú)損傷。3）手術(shù)切口：i. 距冠狀溝 1cm 環(huán)形切口行陰莖脫套暴露陰莖海綿體；ii. 經(jīng)陰囊縱切口內(nèi)翻暴露陰莖海綿體。4）完全暴露陰莖海綿體有助于探查白膜的多處破裂；5）處理主要是清創(chuàng)，清除血腫后再 縫合破損白膜，如包皮過(guò)長(zhǎng)可同時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)；6）術(shù)后包扎壓迫止血，口服乙烯雌酚 1mg/ 天以防止術(shù)后陰莖勃起 ，因?yàn)樾g(shù)后陰莖勃起造成白膜再次破裂或者出血；7）術(shù)后 6 ～ 8 周避免性生活。(七) 陰莖損傷的其他原因及處理1. 醫(yī)源性損傷1) 常見醫(yī)源性損傷的病因i. 盤式腹部拉鉤壓迫， 國(guó)內(nèi)現(xiàn)在用盤式腹部拉鉤比較少，國(guó)外用的較多，盤式腹部拉鉤的環(huán)容易壓迫陰莖根部，會(huì)造成陰莖的皮膚破裂甚至海綿體的破裂。ii. 經(jīng)尿道手術(shù)：尤其是尿道內(nèi)切開或取銳性異物。2) 治療：重在預(yù)防i. 盤式腹部拉鉤外壓導(dǎo)致白膜破裂時(shí)處理同陰莖折斷術(shù)；ii. 經(jīng)尿道手術(shù)從尿道內(nèi)損傷尿道海綿體肌甚至陰莖海綿體肌時(shí)，可留置尿管并外壓包扎止血，留置尿管時(shí)間可以長(zhǎng)于一周。1) 常見于自殘或他傷的傷害事件或兒童包皮環(huán)切術(shù)。上圖為離斷的陰莖。2) 處理原則i. 適當(dāng)保存離斷陰莖：先置入以塑料口袋，口袋內(nèi)放置結(jié)冰等滲的生理鹽水，再放入冰壺里；ii. 切忌不能直接放置在冰上以防組織壞死；iii. 遠(yuǎn)端龜頭離斷直接縫合即可存活；iv. 根部離斷需要顯微外科手術(shù)，因?yàn)閮H吻合白膜，陰莖的勃起功能會(huì)喪失，所以要更大程度的恢復(fù)陰莖功能，根部的離斷不僅需要吻合陰莖白膜和尿道，還要在吻合白膜和尿道前首先吻合海綿體動(dòng)脈、陰部背神經(jīng)和陰部背靜脈。上圖為陰莖根部離斷的顯微外科手術(shù)。男性外生殖器損傷包括睪丸損傷及陰莖外傷，一般需要盡早外科治療。睪丸損傷多有明確的外傷史，或者運(yùn)動(dòng)時(shí)碰撞或斗毆時(shí)腳踢等，局部疼痛嚴(yán)重，就診延遲會(huì)合并感染，可伴有發(fā)熱，睪丸破裂時(shí)常有明顯的陰囊血腫，穿透?jìng)麜r(shí)陰囊及其局部傷口流血，常合并陰莖擠壓傷或陰莖血腫；睪丸損傷后多數(shù)情況需要做陰囊探查術(shù)，盡早手術(shù)可保留睪丸功能，手術(shù)為睪丸損傷修補(bǔ)術(shù)；陰莖外傷多表現(xiàn)為陰莖折斷或陰莖破裂，多與劇烈性活動(dòng)有關(guān)，陰莖體部有明顯的血腫，常需手術(shù)探查。