【正文】 于多種因素出現(xiàn)反應(yīng)性充血，靜脈回心血量減少，心 排出量減少，血壓下降。 ? 在開放阻斷鉗前增加容量負(fù)荷，快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。 （三）手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化 （四）麻醉選擇 降主動(dòng)脈瘤： ? 一般選用全麻，多采用靜 吸復(fù)合全麻。 ? 對(duì)某些手術(shù)難度較大、心肺功能欠佳的病人亦可采用硬膜外阻滯與淺全麻復(fù)合的方法，發(fā)揮其各自的優(yōu)點(diǎn)。 ? 腹主動(dòng)脈瘤 可選用連續(xù)硬膜外阻滯，采用兩部位 （ T910， L23）置硬膜外導(dǎo)管給藥的方法。 ? 應(yīng)盡量縮短阻斷血運(yùn)的時(shí)間，以減少脊髓缺血的危險(xiǎn)。 根部、升部和弓部主動(dòng)脈瘤 ? 均需在全麻、 CPB低溫條件下施行手術(shù)。 ? 對(duì)手術(shù)較復(fù)雜的其他部位主動(dòng)脈瘤也可考慮在 CPB下進(jìn)行。 常用 CPB的方法： ? 股靜脈 股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 ? 左心轉(zhuǎn)流 ? 深低溫停循環(huán) ? 腦逆行灌注等 （四）麻醉選擇 五、麻醉處理 1. 在選擇 麻醉方法 時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)的難易、組織能耐受缺血的限度，設(shè)法滿足阻斷循環(huán)后手術(shù)無血區(qū)以外臟器和組織所需的血液灌注。 與心臟手術(shù)基本相同 ， 根據(jù)不同手術(shù)要求監(jiān)測(cè)不同部位的動(dòng)脈壓 。 阻斷循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)者最好能監(jiān)測(cè)腦誘發(fā)電位 、 脊髓誘發(fā)電位 。 3. 注意血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)特別注意 血容量的補(bǔ)充與調(diào)整 ，要保證有暢通的快速輸血通路。 4. 出血 是術(shù)中最主要最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 大出血的原因： ?廣泛解剖分離瘤體周圍粘連而致滲血； ?瘤壁或血管壁創(chuàng)傷破裂； ?吻合口出血； ?移植的人工血管滲血。 ?在作腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，阻斷后切開瘤壁時(shí)可有大量失血，主要來自雙側(cè)腰動(dòng)脈。 五、麻醉處理 5. 防止 脊髓缺血再灌注 損傷的方法： ? 低溫 ：直腸溫 32~34℃ ，使脊髓耐受缺血 45~60分鐘。 ? 直接 動(dòng)脈壓 ：阻斷期間維持上肢收縮壓 140~160 mmHg，下肢收縮壓達(dá)到或接近 140mmHg，為脊髓提供基本的血流供應(yīng)。 ? 股動(dòng)脈置管 ：將術(shù)野出血間斷快速輸入股動(dòng)脈，延長(zhǎng)脊髓耐受缺血的總時(shí)間。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔置管 ：輸注適量冷鹽水，降低脊髓溫度；監(jiān)測(cè)腦脊液壓力；放出腦脊液，保證脊髓的灌注壓。 6. 保護(hù) 腎功能 ，維持適當(dāng)?shù)哪蛄俊? ? 經(jīng)血流的腎局部降溫 ? 阻斷前開始應(yīng)用利尿藥、腎血管擴(kuò)張藥。 ? 應(yīng)警惕在施行腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，有可能因機(jī)械性因素 (包括動(dòng)脈粥樣化碎片 ) 而致腎血流急劇減少。 7. 在腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)中，有可能引起 腸系膜牽拉綜合征 ，臨床表現(xiàn)為面部潮紅、心動(dòng)過速和血壓下降，多為前列腺素釋放所致?？蓪?duì)癥處理，即加速輸液，適當(dāng)使用血管收縮藥。 五、麻醉處理 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 主要用于缺血性腦血管病的治療。 ? 多為老年人，有較多并存癥。 ? 加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，并應(yīng)估計(jì)側(cè)支循環(huán)建立的程度。 ? 一般在全麻氣管內(nèi)插管下施行手術(shù)。應(yīng)注意維持 PaCO2于正常水平。 ? 頸動(dòng)脈鞘用局麻藥作阻滯，防止操作時(shí)引起頸動(dòng)脈竇的減壓反射。 ? 維持頸動(dòng)脈阻斷后遠(yuǎn)心端壓力在 50 mmHg以上，可保證腦灌注的需要。 ? 必要時(shí)應(yīng)考慮頸動(dòng)脈分流術(shù)。 ? 術(shù)中用腦保護(hù)措施。 第八節(jié) 體外循環(huán) 體外循環(huán)又叫心肺轉(zhuǎn)流（ CPB），是指利用一種特殊的裝置（人工心肺機(jī)）在體外建立血液旁路循環(huán)，于心臟手術(shù)期間暫時(shí)代替人的心肺功能，進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換。 CPB不僅維持心臟以外其他重要臟器的血液供應(yīng)，而且保證了手術(shù)野安靜、清晰，保證心臟大血管手術(shù)的安全實(shí)施。 基本原理 將人體靜脈血經(jīng)上、下腔靜脈引出體外，經(jīng)人工肺氧合并排出二氧化碳，在將氧合后的血液經(jīng)人工心臟泵入體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。 基本裝置 ? 血泵： 人工心臟。代替心臟泵出血液，供應(yīng)全身血循環(huán)。 ? 氧合器： 人工肺。代替肺臟使靜脈血氧合轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈血，并排出二氧化碳。 ? 變溫器： 調(diào)節(jié) CPB中血液溫度的熱交換裝置。 ? 微栓過濾器： 濾過 CPB過程中可能產(chǎn)生的氣泡、血小板凝塊、纖維素、脂肪粒及人體內(nèi)脫落的微小組織塊等。 ? 附屬裝置： 包括貯血室、各種插管、連接管道、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、溫度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、超濾器等。 體外循環(huán)的實(shí)施 ? 一般采用縱斷胸骨 ， 縱行切開心包顯露心臟后建立體外循環(huán) 。 ? 從中心靜脈注射肝素 400IU/kg， 順序插升主動(dòng)脈灌注管和上腔靜脈 、 下腔靜脈引流管 ， 分別與預(yù)充好的人工心肺機(jī)連接 。 ? 檢測(cè) ACT﹥ 480秒 ， 即可開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 。 機(jī)器預(yù)充及稀釋度 ? 在進(jìn)行 CPB前必須先對(duì)體外循環(huán)裝置進(jìn)行預(yù)充。 ? 目前常規(guī)采用血液稀釋法。在成人基本上全用液體預(yù)充；嬰兒和兒童則需加用血液。加用血液的量決定于預(yù)充量、病兒原來的 HCT及欲達(dá)到的 HCT。 ? 對(duì)預(yù)充液的組成應(yīng)考慮滲透濃度、電解質(zhì)含量和血液稀釋程度。 ?常用于預(yù)充的晶體液有乳酸鈉林格液 、 等滲鹽水 、 5％ 葡萄糖鹽液等 。 ?膠體有血漿 、 白蛋白 、 各種血漿代用品等 。 ?在預(yù)充液中可加用鉀 、 碳酸氫鈉 、甘露醇 、 肝素 、 抗生素等 。 ?稀釋程度： 一般 HB在 50 ~100 g/L 。HCT在 20％ ~30％不等，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮。非紫紺病例一般血紅蛋白在 60 ~80g/L ， 紫紺病例血紅蛋白稀釋至術(shù)前的 50/％左右。 ?復(fù)溫時(shí)要逐步提高血紅蛋白的濃度。 ?體外循環(huán)結(jié)束時(shí)要求血紅蛋白含量接近正常，可采取利尿、超濾器濾水等措施。 體外循環(huán)的基本方法 ? 常溫體外循環(huán) ? 淺低溫體外循環(huán)： 28~30℃ ? 中度低溫體外循環(huán) ： 26~28℃ ? 深低溫體外循環(huán)： 18~20℃ ? 深低溫停循環(huán)： 15℃ ，停循環(huán)不超過 60分鐘。 ? 其他：并行循環(huán)、左心轉(zhuǎn)流、部分轉(zhuǎn)流等 體外循環(huán)的監(jiān)測(cè) ?心臟手術(shù)所需要的各種監(jiān)測(cè) ?溫度 ?凝血功能監(jiān)測(cè)： ACT（ 激活全血凝固時(shí)間） 體外循環(huán)與麻醉處理 ?在 CPB 開始前，麻醉處理的目的是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件。 ?在 CPB 過程中則主要應(yīng)防止病人意識(shí)清醒和維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。 1． 在開始 CPB 前 ， 應(yīng)注意： ?如有指征應(yīng)追加麻醉藥物或 （ 和 ）肌松藥。因?yàn)? CPB 開始后血液被稀釋，麻醉藥物的血漿濃度迅速下降，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒。 2． 在 CPB 剛開始后 ， 應(yīng)注意： ?(1)靜脈血引流插管應(yīng)無空氣阻塞 。 ?(2)流經(jīng)動(dòng)脈插管的血液的顏色 ?(3)如病人頭面部瘀血示上腔靜脈回血受阻 ， 如右側(cè)頭面部單側(cè)變?yōu)樯n白可能是主動(dòng)脈插管插入無名動(dòng)脈 ， 應(yīng)告知術(shù)者予以調(diào)整 。 ?(4)心臟有無過于脹大的表現(xiàn) 。 3． CPB過程中 ， 應(yīng)注意： ? 在心臟停止跳動(dòng)后立即 停止通氣 。 ? 在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn) 低血壓 ，這與血液稀釋、血流粘滯度降低以及由搏動(dòng)性血流改為非搏動(dòng)性血流而引起反射性血管擴(kuò)張等有關(guān)，也可能還有血容量不足的因素。 ? 轉(zhuǎn)流中特別是在復(fù)溫期間可出現(xiàn) 意識(shí)恢復(fù) ，必要時(shí)追加藥物。 ? 心臟恢復(fù)跳動(dòng)后即應(yīng)開始 作肺內(nèi)通氣 。 在 CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高 ，血壓上升 ， 主要原因?yàn)?應(yīng)激反應(yīng) ： ? ① 體內(nèi)兒茶酚胺釋放； ? ② 腎素 血管緊張素系統(tǒng)被激活； ? ③ 前列腺素的改變； ? ④ 低溫引起周圍血管收縮； ? ⑤ 非搏動(dòng)性血流使部分微循環(huán)關(guān)閉； ? ⑥ 麻醉過淺 ， 致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈 。 ?CPB中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 ?CPB中保持適當(dāng)尿量 ?CPB中的心肌保護(hù) ： –全身低溫及心臟表面的局部降溫 –心肌保護(hù)液（停搏液） 停 CPB機(jī)應(yīng)具備的條件： ?手術(shù)已完成 ?鼻咽溫 ~℃ ?心功能能維持， MAP60~80mmHg。 ?心電圖顯示良好的心律 ?血?dú)?、 電解質(zhì)等無明顯異常 ?血紅蛋白 ≥60g/L ?靜注魚精蛋白中和肝素 ， 密切注意血壓 ，復(fù)查 ACT。 體外循環(huán)并發(fā)癥 （ 1） 腦損傷 （ 2） 低心排綜合征 （ 3） 肺部并發(fā)癥 （ 4） 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：出血 （ 5） 腎功能衰竭 （ 6） 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂