【正文】 2小時(shí)可進(jìn)糖水或果汁。 ?特別注意： 分流、紫紺、心力衰竭、左心流出道梗阻。 反流性病變 心臟排出的血液有一部分又返回心臟，使心臟容量負(fù)荷過重，可逐漸導(dǎo)致 心臟擴(kuò)大 和 充血性心衰 。 只造成左或右心室排血受阻及心室壓力負(fù)荷過重 ，病情可很輕或很重 。 可引起 嚴(yán)重低氧血癥 ， 其嚴(yán)重程度取決于肺血流多少 。 ? 右向左： 因肺血管或右室流出道阻力超過體循環(huán)阻力 ， 而使一部分血液未經(jīng)氧合流入左心 ， 并致肺血流減少 ， 因體循環(huán)接受部分未經(jīng)氧合血而出現(xiàn) 紫紺和 低氧血癥 。 分流方向取決于分流通路的大小和其兩側(cè)的相對(duì)阻力 。 ? PDA者其血容量高于正常人，在導(dǎo)管被結(jié)扎后體循環(huán)血量增多，由于動(dòng)脈壓力及容量感受器對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的神經(jīng)反射，不少人發(fā)生術(shù)后高血壓。 ? 及時(shí)適當(dāng)降低血管內(nèi)壓力 以便于手術(shù)操作，避免動(dòng)脈導(dǎo)管的 破裂出血 ，可以根據(jù)情況采用三磷酸腺苷或硝普鈉等降壓。 ?當(dāng)肺動(dòng)脈壓力接近或超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，即可產(chǎn)生 雙向或右向左分流 。 ?肺循環(huán)血流量的增加則形成 肺動(dòng)脈高壓 。 三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉 【 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA)】 （一）病理生理 如出生后 動(dòng)脈導(dǎo)管 持續(xù)開放 ， 即 在肺動(dòng)脈水平產(chǎn)生左向右分流 ， 分流量的大小隨導(dǎo)管的粗細(xì)及肺循環(huán)的阻力而變化 。 ? 根據(jù) CVP， 血壓等繼續(xù)輸血 、 輸液 。 ? 應(yīng)用足量的肌肉松弛藥 。 ?在經(jīng)緊急心包穿刺減壓（包括持續(xù)引流）、輸血、給氧及用正性變力性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按 Ⅲ 級(jí)心功能施行麻醉。 麻醉處理 ?注射較大劑量阿托品，保持或加強(qiáng)原已存在的代償機(jī)制。 ?心包內(nèi)壓力增高 已成為影響心室充盈的主要因素，其升高的速度決定著對(duì)循環(huán)影響的嚴(yán)重程度。 (8)注意術(shù)后的呼吸管理，應(yīng)待病人完全清醒，潮氣量 6 ml /kg，血?dú)庵笜?biāo)正常時(shí)才可拔除氣管導(dǎo)管。 (6)手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)有心電監(jiān)測(cè)。 （二）麻醉處理 (5)適當(dāng)控制輸液量。 (3)在解除下腔靜脈部位縮窄的心包前 15min， 最好從靜脈給予洋地黃類制劑作為預(yù)防措施 。 (1)注意心包的逐步顯露和切除，避免由于過分撐拉 胸骨牽開器而致過分繃緊心包使心臟明顯移位而進(jìn)一步影響心室充盈。 (4)在靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn) ， 警惕用藥過量 。 (2)極危重病人不能平臥 ， 需在半坐 、 半臥位下進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí) ， 則以清醒表面麻醉下插管較為安全 。 （ 二 ） 麻醉處理 2. 麻醉選擇 ? 在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上 ， 均應(yīng)使循環(huán)功能受到最小的抑制 。 ⑸術(shù)前用藥 ：合理的術(shù)前用藥可減少病人不安和恐懼心理，避免使用心肌抑制藥 。 懷疑結(jié)核者 ， 給予抗結(jié)核治療 。 ⑵ 保護(hù)與改善心功能 。 （一）病理生理 特殊檢查 ? X線：心臟大小無異常 ， 心影外形邊緣平直 ， 各弓不顯 ， 心臟搏動(dòng)減弱或消失 。 （一）病理生理 ?肝的阻塞性充血、腫大會(huì)造成肝細(xì)胞缺氧、萎縮、壞死， 肝功能損害 ，病人出現(xiàn) 黃疸 。 （一）病理生理 ?左心室受壓可影響肺循環(huán) ， 肺血增多 ，出現(xiàn)肺淤血 ， 通氣與換氣功能均受影響 ， 所以病人往往有 呼吸困難 和代償性 每分通氣量增加 和 呼氣末二氧化碳分壓降低 。心血管手術(shù)的麻醉 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系 汪祖巾 非直視心臟手術(shù)的麻醉 （非體外循環(huán)心臟手術(shù)） 一、慢性縮窄性心包炎 手術(shù)的麻醉 （心包剝脫術(shù)） ?由于心臟長(zhǎng)時(shí)間受堅(jiān)硬纖維殼束縛和壓迫 ， 跳動(dòng)受限 ， 致使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限；心肌在早期呈廢用性萎縮 ， 較晚則纖維化 ， 收縮力明顯減退 。 ?心室壓上升而容量減少 ， 導(dǎo)致 心排血量下降 ， 脈壓縮小 ， 心臟本身和全身供血障礙 ， 心率代償加快 。 （一）病理生理 ?靜脈回流受阻，可致上、下腔靜脈壓增高；血液淤滯在各臟器中，并產(chǎn)生 大量胸水、腹水 ，胸、腹水影響呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺活量降低，心內(nèi)壓增高，使肺血容量增多，血液在肺內(nèi)淤滯，造成 肺通氣/血流比例異常 。 ?胸、腹水又丟失大量血漿蛋白，故病人往往有 低蛋白血癥 。 ? CT 可了解心包增厚的程度 ? 超聲心動(dòng)圖 ? 心電圖 ? 心臟指數(shù) （ CI） 及心搏指數(shù) （ SVl） 均降低 ? 動(dòng)靜脈血氧差增大 ? 左室舒張末期壓 （ LVEDP） 增高 ? 左室舒張末期容積 (LVEDV) 減少 （ 二 ） 麻醉處理 1. 術(shù)前準(zhǔn)備 ⑴ 盡可能改善全身情況 (包括對(duì)胸 、 腹水的恰當(dāng)處理 ) 。 ⑶ 應(yīng)用抗生素 。 ⑷ 調(diào)整水 、 電解質(zhì)平衡 。 手術(shù)前盡可能達(dá)到以下要求 ? 循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn) ， 如呼吸困難 ， 端坐呼吸 ， 水腫 、 胸腔積液及腹水顯著改善或減輕； ? 食欲顯著增加； ? 心率不超過 120次 /分鐘； ? 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常； ? 體溫正常及活動(dòng)量顯著增加； ? 每日尿量比較正常 。 (1)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)平穩(wěn) ， 避免心肌抑制 、 低血壓和心動(dòng)過緩 。 (3)麻醉維持：麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主 ， 輔用吸入麻醉時(shí)要很謹(jǐn)慎 。 ? 麻醉醫(yī)師應(yīng)了解手術(shù)步驟，應(yīng)與手術(shù)者密切聯(lián)系。 (2)術(shù)中病人宜采用頭高位，以防在心包大部分被切除后靜脈回流驟增。 (4)應(yīng)警惕對(duì)心肌情況很差的病人作過分徹底的心包剝離 、 切除 ， 導(dǎo)致心衰 。術(shù)中 CVP監(jiān)測(cè)，特別要注意解除下腔靜脈部位縮窄心包前后的 CVP變化。 (7)注意呼吸管理，最好有血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 （二）麻醉處理 二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉 （急性心包填塞） ?急性心臟壓塞的 血流動(dòng)力學(xué)改變 基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但發(fā)作急驟、情況危急、進(jìn)行性加重；可立即發(fā)生心泵功能衰竭而致死。機(jī)體的主要代償機(jī)制是交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。 ?對(duì)心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。 麻醉處理 ? 選用對(duì)心肌抑制作用小的吸入麻醉藥 ， 地西泮 、 芬太尼等酌減劑量 。 ? 切開心包修補(bǔ)心臟破孔后 ， 血壓即可回升 ，及時(shí)減少正性變力性藥物或血管收縮藥劑量 。 ? 血壓不宜維持過高 ， 以免修補(bǔ)處破裂 ， 也應(yīng)防止 CVP 過高 。 由于左向右分流使進(jìn)入體循環(huán)的血量減少 ， 左心室代償性作功；又因經(jīng)肺循環(huán)的回心血量增多 ， 左心室容量負(fù)荷增加 ， 可導(dǎo)致 左心室肥厚 、 擴(kuò)大 ， 甚至出現(xiàn) 左心衰竭 。 ?隨著肺動(dòng)脈壓力的增高，右心室后負(fù)荷增加，可引起 右心室肥厚、擴(kuò)大 ，甚至 右心衰竭 。 （一）病理生理 （二）麻醉處理 ? 能在非直視下行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者一般均未發(fā)展至重度肺動(dòng)脈高壓，亦無心衰存在，其麻醉處理與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同。 ? 必須建立好可快速輸血的靜脈通道。 先天性心臟病 心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉 （一）病理生理 按病理生理改變分為以下四類： ? 分流 – 左向右 ：房間隔缺損 (ASD)、 室間隔缺損 (VSD)、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA) – 右向左 ：法洛四聯(lián)癥 (TOF)、 肺動(dòng)脈閉鎖 、 艾森曼格綜合征 ? 血液混合 ：完全性肺靜脈異位 、 右室雙出口 、 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 、三尖瓣閉鎖 、 單心房 、 單心室 、 永存動(dòng)脈干 ? 血流阻塞 ：肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈狹窄 、 主動(dòng)脈縮窄 、 主動(dòng)脈瓣狹窄 、 主動(dòng)脈弓中斷 ? 瓣膜反流 ： 艾勃斯坦畸形 、 其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全 分流性病變 心臟所排出的一部分血液未能沿著正常通路流動(dòng) ， 血液在心臟內(nèi)或心外發(fā)生了分流 。 ? 左向右： 因左心壓力和阻力高于右心而使一部分血液經(jīng)異常通道流入右心或肺動(dòng)脈 ， 而致右心室容量負(fù)荷過重和 肺血增加 ， 甚至可發(fā)生 肺動(dòng)脈高壓 和 充血性心力衰竭 。 混合性病變 肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈類似兩條并聯(lián)的管道 ， 造成肺循環(huán)與體循環(huán)血液量比例失調(diào)及體循環(huán)與肺循環(huán)的血液混合 。 阻塞性病變 不產(chǎn)生分流 。 此類多依賴于動(dòng)脈導(dǎo)管 提供主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流 。 (二 )術(shù)前注意事項(xiàng) ?術(shù)前訪視： 詳細(xì)了解病史，注意過去及現(xiàn)在心臟病服藥情況、麻醉史、心臟手術(shù)史； ?體格檢查： 心肺情況、有無紫紺、呼吸道感染、合并其他先天性畸形等。 （三）麻醉處理 禁食禁水： 先心病病