【正文】 pH、 PaO2 和紅細胞內(nèi) 2,3 DPG 的影響 。 ? 影響心肌氧耗的因素： – 心室壁張力 – 心率 – 心肌收縮力 ? 圍術(shù)期心肌氧耗增加，通常是由于血壓升高和 /或心率增快所致。 ? 心率增快時左室舒張時間縮短 ， 冠狀動脈血流下降 。 ? 體外循環(huán)前心率 70bpm ， 停機和術(shù)后一般不超過 90bpm 。 ? 血壓升高增加心肌氧耗，同時也增加冠狀動脈的灌注壓力而增加心肌血供 。 在 V5導(dǎo)聯(lián)最易發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變 。 左心功能欠佳者置飄浮導(dǎo)管監(jiān)測 。在相同的 RPP 值時，心率增快比壓力增高更易引起心肌缺氧。 ?理想的麻醉前用藥： – 入室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮緊張，表情淡漠，對周圍的一切漠不關(guān)心； – 心率 70bpm，血壓比在病房時低5%~10%； – 無胸痛、胸悶等心血管方面的主觀癥狀。 ? 嚴格掌握 冠心病麻醉特點 ： – 保持氧供需平衡 – 避免氧供減少 ， 氧耗增加 ? 對術(shù)前已使用 β受體阻滯藥者 ， 應(yīng)注意選用對循環(huán)影響較小的麻醉藥 ， 注意在其作用下機體對應(yīng)激缺乏心率增快的反應(yīng) 。 ? 在安置好必要的監(jiān)測后才開始 麻醉誘導(dǎo) 。 ? 維持循環(huán)穩(wěn)定 ， 不致因血壓過高而增加心肌氧耗 ， 也不致因血壓降低而影響冠狀動脈灌注壓 。也不可通氣不足 。 在進行處理時 ， 如一時難以立即判明原因 ，可先對癥處理 ， 然后再探求原因 。 為防止組織灌注不良 ， 將平均動脈壓保持在60~90 mmHg 為宜 。 ?此類手術(shù)麻醉處理的困難較大。 ? 適度地控制心率和抑制心肌的收縮幅度，為手術(shù)操作提供良好的條件。 ? 血流動力學的紊亂需要積極處理。 麻醉注意事項 第六節(jié) 快通道心臟手術(shù)的麻醉 快通道心臟手術(shù)的麻醉 （ FTCA） 是指選擇合適的麻醉處理方案 ， 在心臟手術(shù)畢即刻或早期拔除氣管導(dǎo)管 （ 1~6小時 ） ，縮短患者在 ICU和病房的滯留時間 ， 其 目的 為改善病人的預(yù)后和降低醫(yī)療費用 。 臨床意義 ?減輕氣管導(dǎo)管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng) ， ?減少呼吸道并發(fā)癥 ， ?提高病人的舒適度 ， ?不增加并發(fā)癥 ， ?降低醫(yī)療費用 ， 提高醫(yī)療資源的利用率 。 ⑵ 用苯二氮卓類消除術(shù)中記憶 。 ⑷ 圍術(shù)期合理使用液體 ， CPB應(yīng)超濾 。 ⑹ 維持一定的體溫 , CPB復(fù)溫至 38℃ ， 非 CPB術(shù)中維持在 ℃ 以上 。 并發(fā)癥 ? ① 增加術(shù)后心肌缺血的危險 。 ? 原因 可能有：高齡 （ ﹥ 65歲 ） ， 并存有其他血管疾病或 COPD， 嚴重左心功能不全 、 再次手術(shù) 、 CPB時間 ﹥ 120分鐘 。 所有快通道手術(shù)的麻醉必須掌握早期拔管條件 。 ? 先天性 大血管畸形包括靜脈系統(tǒng)和動脈系統(tǒng)的畸形。 最常發(fā)生的部位在腎動脈以下直至雙側(cè)髂總動脈分叉處。 ? 主動脈瘤按部位分類： – 根部主動脈瘤 – 升部主動脈瘤 – 弓部主動脈瘤 – 降部主動脈瘤 – 胸腹部主動脈瘤 – 腹主動脈瘤 ?按病理分類有： – 真性動脈瘤 – 假性動脈瘤 – 夾層性動脈瘤 ? 以老年人為多 。 ? 伴有 冠狀動脈狹窄 病變的比例甚高 ， 往往是手術(shù)引起死亡的主要原因 。 90%的病人有急性發(fā)作的歷史 ， 病情發(fā)展迅速 ， 危險性大 。 (一 ) 麻醉前評估 （二）術(shù)前準備 ? 鎮(zhèn)定情緒； ? 治療高血壓，預(yù)防心絞痛，保護腎功能； ? 麻醉前用藥：常規(guī)用嗎啡和東莨宕堿； ? 除常規(guī)準備單腔氣管導(dǎo)管外，在胸降主動脈手術(shù)時需準備雙腔氣管導(dǎo)管。 ? 準備血液回收裝置；準備低溫麻醉用品、透析裝置。 （三）手術(shù)期間血流動力學變化 ? 手術(shù)時阻斷主動脈 ， 近端阻斷部位越接近心臟則阻斷后的血流動力學變化也越顯著 。 ? 阻斷部位的遠端則血流量銳減，靜脈回心血量減少。 ? 阻斷前要采取有效的措施，把血壓降至適當水平。 ? 開放主動脈阻斷鉗后，血流恢復(fù)，外周血管阻力降低，左室后負荷減輕，原來缺血的部位由于多種因素出現(xiàn)反應(yīng)性充血，靜脈回心血量減少，心 排出量減少，血壓下降。 （三）手術(shù)期間血流動力學變化 （四）麻醉選擇 降主動脈瘤： ? 一般選用全麻，多采用靜 吸復(fù)合全麻。 ? 腹主動脈瘤 可選用連續(xù)硬膜外阻滯，采用兩部位 （ T910， L23）置硬膜外導(dǎo)管給藥的方法。 根部、升部和弓部主動脈瘤 ? 均需在全麻、 CPB低溫條件下施行手術(shù)。 常用 CPB的方法： ? 股靜脈 股動脈轉(zhuǎn)流 ? 左心轉(zhuǎn)流 ? 深低溫停循環(huán) ? 腦逆行灌注等 （四）麻醉選擇 五、麻醉處理 1. 在選擇 麻醉方法 時應(yīng)考慮手術(shù)的難易、組織能耐受缺血的限度，設(shè)法滿足阻斷循環(huán)后手術(shù)無血區(qū)以外臟器和組織所需的血液灌注。 阻斷循環(huán)時間長者最好能監(jiān)測腦誘發(fā)電位 、 脊髓誘發(fā)電位 。 4. 出血 是術(shù)中最主要最嚴重的并發(fā)癥。 ?在作腹主動脈瘤手術(shù)時，阻斷后切開瘤壁時可有大量失血，主要來自雙側(cè)腰動脈。 ? 直接 動脈壓 ：阻斷期間維持上肢收縮壓 140~160 mmHg，下肢收縮壓達到或接近 140mmHg，為脊髓提供基本的血流供應(yīng)。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔置管 ：輸注適量冷鹽水，降低脊髓溫度；監(jiān)測腦脊液壓力；放出腦脊液，保證脊髓的灌注壓。 ? 經(jīng)血流的腎局部降溫 ? 阻斷前開始應(yīng)用利尿藥、腎血管擴張藥。 7. 在腹主動脈瘤手術(shù)中，有可能引起 腸系膜牽拉綜合征 ，臨床表現(xiàn)為面部潮紅、心動過速和血壓下降，多為前列腺素釋放所致。 五、麻醉處理 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 主要用于缺血性腦血管病的治療。 ? 加強術(shù)前準備，并應(yīng)估計側(cè)支循環(huán)建立的程度。應(yīng)注意維持 PaCO2于正常水平。 ? 維持頸動脈阻斷后遠心端壓力在 50 mmHg以上，可保證腦灌注的需要。 ? 術(shù)中用腦保護措施。 CPB不僅維持心臟以外其他重要臟器的血液供應(yīng)，而且保證了手術(shù)野安靜、清晰，保證心臟大血管手術(shù)的安全實施。 基本裝置 ? 血泵： 人工心臟。 ? 氧合器： 人工肺。 ? 變溫器： 調(diào)節(jié) CPB中血液溫度的熱交換裝置。 ? 附屬裝置： 包括貯血室、各種插管、連接管道、壓力監(jiān)測系統(tǒng)、溫度監(jiān)測系統(tǒng)、超濾器等。 ? 從中心靜脈注射肝素 400IU/kg， 順序插升主動脈灌注管和上腔靜脈 、 下腔靜脈引流管 ， 分別與預(yù)充好的人工心肺機連接 。 機器預(yù)充及稀釋度 ? 在進行 CPB前必須先對體外循環(huán)裝置進行預(yù)充。在成人基本上全用液體預(yù)充；嬰兒和兒童則需加用血液。 ? 對預(yù)充液的組成應(yīng)考慮滲透濃度、電解質(zhì)含量和血液稀釋程度。 ?膠體有血漿 、 白蛋白 、 各種血漿代用品等 。 ?稀釋程度： 一般 HB在 50 ~100 g/L 。非紫紺病例一般血紅蛋白在 60 ~80g/L ， 紫紺病例血紅蛋白稀釋至術(shù)前的 50/％左右。 ?體外循環(huán)結(jié)束時要求血紅蛋白含量接近正常，可采取利尿、超濾器濾水等措施。 ? 其他：并行循環(huán)、左心轉(zhuǎn)流、部分轉(zhuǎn)流等 體外循環(huán)的監(jiān)測 ?心臟手術(shù)所需要的各種監(jiān)測 ?溫度 ?凝血功能監(jiān)測： ACT（ 激活全血凝固時間） 體外循環(huán)與麻醉處理 ?在 CPB 開始前，麻醉處理的目的是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件。 1． 在開始 CPB 前 ， 應(yīng)注意： ?如有指征應(yīng)追加麻醉藥物或 （ 和 ）肌松藥。 2． 在 CPB 剛開始后 ， 應(yīng)注意： ?(1)靜脈血引流插管應(yīng)無空氣阻塞 。 ?(4)心臟有無過于脹大的表現(xiàn) 。 ? 在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn) 低血壓 ，這與血液稀釋、血流粘滯度降低以及由搏動性血流改為非搏動性血流而引起反射性血管擴張等有關(guān)，也可能還有血容量不足的因素。 ? 心臟恢復(fù)跳動后即應(yīng)開始 作肺內(nèi)通氣 。 ?CPB中監(jiān)測中心靜脈壓 ?CPB中保持適當尿量 ?CPB中的心肌保護 ： –全身低溫及心臟表面的局部降溫 –心肌保護液（停搏液） 停 CPB機應(yīng)具備的條件： ?手術(shù)已完成 ?鼻咽溫 ~℃ ?心功能能維持， MAP60~80mmHg。 體外循環(huán)并發(fā)癥 （ 1） 腦損傷 （ 2） 低心排綜合征 （ 3） 肺部并發(fā)癥 （ 4） 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：出血 （ 5） 腎功能衰竭 （ 6） 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂