【正文】 ? 硝酸甘油 是傳統(tǒng)應用的藥物，目前仍是心絞痛對癥治療的基礎。 術前危險因素 ? 年齡＞ 70 歲；女性；肥胖； ? 不穩(wěn)定型心絞痛； ? 充血性心力衰竭： EF40% ， LVEDP18 mmHg； ? 左室室壁瘤； ? 左主干狹窄＞ 90% ； ? PTCA 失敗后急癥手術或心肌梗死后 7 天內手術； ? 合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、肺疾患； ? 合并瓣膜??； ? 再次手術。 ?左室功能差的病人常需經 髂動脈 、 腹主動脈 放置主動脈內球囊反搏導管 ， 注意這些血管是否有可影響導管置放的病變 。 （六）周圍血管疾病 ?冠心病病人常伴有周圍血管疾病 。 房室傳導阻滯 ， 手術時常需使用起搏器 。 （五）冠狀動脈造影 ? 竇房結動脈 供應大部分心房及房間隔的血運，該支動脈的堵塞可引起竇房結梗死并引起房性心律失常。 ? 冠狀動脈堵塞的范圍越廣 ， 則耐受氧供與氧需之間不平衡的能力越差 。 （四）左室功能 （五）冠狀動脈造影 ? 是診斷冠心病的 金標準 。 ? EF Ⅳ 級 。 ? 發(fā)生過一次心肌梗死 ， 無心衰者 ， EF常在 ～ 。 出現(xiàn)心絞痛時的心率收縮壓乘積 （ RPP )數(shù)值對麻醉處理有重要的參考意義 。 ? 24h動態(tài)心電圖： 記錄和 ST段分析 ， 可提高術前病人心肌缺血的檢出率 。 ? 注意病人有無一過性左心衰竭和心肌梗死史 。 ? 心絞痛發(fā)作時有呼吸困難或有突發(fā)性夜間呼吸困難 ， 說明有一過性左心衰竭 。 （一）心絞痛 （二）心臟功能 ? 因心肌長期反復缺血缺氧，引起心肌變性和纖維化，導致心功能不全。 – 發(fā)作時常有室性心律失常，原因主要是冠狀動脈痙攣。 （一）心絞痛 ?變異性心絞痛 – 在劇烈活動時并不發(fā)作，而在休息或一般活動時發(fā)作。 – 藥物治療以硝酸酯類 、 β受體阻滯藥 、 鈣通道阻滯藥和抗血小板藥等藥聯(lián)合治療 。 – 表現(xiàn)變化多端 ， 無明顯誘因在休息時亦可發(fā)作 ， 疼痛或緊迫感較重 ， 發(fā)作持續(xù)時間較長 ， 常在半小時以上 。 – 藥物治療以 β受體阻滯藥與血管擴張藥聯(lián)合治療 。 – 輕者疼痛較輕 ， 發(fā)作時間短 ， 不影響正常生活 ， 重者稍有活動即引起發(fā)作 ， 影響正常生活 。如心肌有缺血現(xiàn)象，心臟泵血功能較差但未發(fā)生衰竭，提示心肌氧供需間的平衡處于邊緣狀態(tài)。 麻醉處理要點 冠心病手術的麻醉 【 冠狀動脈旁路移植術（ CABG） 】 CABG又稱主動脈冠狀動脈搭橋術 （ 簡稱 “ 搭橋 ” ） ， 目前是冠心病治療中的最后手段 ， 一般可在中度低溫體外循環(huán)下進行；如行微創(chuàng)手術則在常溫心臟不停跳的情況下進行 。 ? 出現(xiàn)心動過緩，對阿托品無反應者，可靜脈滴注異丙腎上腺素，或心臟起搏。 ? 麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均取決于心室功能以及對血流動力學的要求。 ? 適當降低后負荷，減少返流量，使二尖瓣不過早關閉，有利于左室充盈。 ? 血壓通過代償性交感神經系統(tǒng)的興奮得以維持，但交感神經系統(tǒng)興奮所引起的后負荷增加將進一步減少前向性每搏量。 ? 輕度末梢血管擴張，可減少左室射血時的阻抗。 ? 重癥時才出現(xiàn)心肌收縮力下降，引起心臟功能和每搏量降低，左室收縮末容積和 LVEDP 增加。 ? 左室舒張期順應性高，故 LVEDV 增加，而 LVEDP 增加甚微，前向性每搏量正?；蚧菊！? ? 影響返流的因素： ① 返流瓣口面積的大??； ② 主動脈與左室間舒張期平均跨瓣壓的大小： ③ 舒張期長短； ④ 心率快慢； ⑤ 左室舒張期順應性 。 – 慎用其他擴血管藥 ? 術后左室順應性無明顯改變，仍需較高的LVEDP維持每波輸出量。 麻醉處理要點 麻醉處理要點 ? 高血壓防治： – 加深麻醉； – 伴有肺動脈壓升高時，采用有效措施予以控制。 麻醉處理要點 ?低血壓防治： – 尋找原因，對癥處理，盡量縮短低血壓持續(xù)時間。 – 心電圖顯示有 ST段改變時 ， 應考慮電復律治療 。硝酸甘油常不能解除這類心內膜下缺血的心絞痛 。 ? 麻醉誘導前發(fā)生心絞痛 – 應即行氧治療 。 ?重度主動脈瓣狹窄病人可不出現(xiàn)癥狀，突然發(fā)生 猝死 。 ?心絞痛、 暈厥、呼吸困難 是 重度主動脈瓣狹窄 典型癥狀。 – 肥大心肌的毛細血管密度降低使氧彌散至細胞內線粒體的距離加大， – 收縮期左室壓高使心內膜下心肌得不到灌注， – LVEDP 高使舒張期心內膜下血液灌注不足， – 心率增快時舒張期縮短減低心內膜下血流等。 病理生理 ? 冠狀動脈正常的主動脈瓣狹窄病人在多方面存在著 心肌缺血 的危險。 ? 左房收縮功能良好時， LVEDP 增高并不引起左房壓明顯增高。 ?增加跨瓣壓差就必須增加左室收縮壓和左室壁張力，使左室收縮期壓力負荷過重，導致 左室壁向心性肥厚 ，左室舒張功能下降，表現(xiàn)為 LVEDP和 LVEDV增高 。 ? 合理應用正性肌力藥物和血管擴張藥： 使心排出量不變而左房壓下降 。 ③ 保證足夠血容量； ④ 用正性肌力藥支持左室功能 。控制過快心率 ， 改善心功能 。 ? 返流的血液進入順應性差的左房，使左房壓明顯升高，導致肺靜脈高壓、肺動脈高壓和右室負荷過重，易于引起 肺水腫 和 急性右心衰竭 。 急性二尖瓣關閉不全： ? 多由于腱索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂所致。 返流量的大小取決于： ?關閉不全的瓣膜口的面積 ?左室射血時間 ?二尖瓣的跨瓣壓 ?左室收縮功能 ?左房和肺靜脈的順應性 ?和射血時主動脈的阻力 慢性二尖瓣關閉不全： ?輕者無癥狀； ?左室擴大，并發(fā)生代償性偏心性心肌肥厚； ?左房擴大，有高度順應性。體循環(huán)阻力增加可引起返流增加，向前每搏量減少。 麻醉處理要點 二、二尖瓣關閉不全（ MI） 病理生理 ? 收縮期左室每搏總量的一部分通過關閉不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏輸出量減少。 (7)肺順應性下降 ，呼吸道阻力增加，術后需機械通氣支持。 (5)維持血壓穩(wěn)定： ? 補充血容量， ? 避免應用血管收縮藥以免增加肺動脈壓面加重右心負荷， ? 及早使用正性肌力藥物，可提高血壓、心排出量而不明顯增加心率。 (3)對麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥敏感 。 病理生理 麻醉處理要點 (1) 血流動力學方面的要求： ? 避免心動過速； ? 控制輸液 ， 保持合適的血容量； ? 嚴密監(jiān)測血流動力學變化； ? 避免加重原已存在的肺動脈高壓 。 MS可導致： ?左房容量負荷增高， ?左室容量和壓力下降（充盈不足）， ?左房壓和肺動脈壓增高， ?右室負荷增高。 ?盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 麻醉管理的原則： ?避免加重已經異常的容量和壓力負荷。 （三）麻醉處理 心臟瓣膜病手術的麻醉 （瓣膜置換術） 心臟瓣膜病變，絕大多數(shù)為后天性，系風濕性病因所致。 （三）麻醉處理 ?應避免氣泡進入循環(huán) ， 以免引起重要器官的空氣栓塞 。 ? 由于手術是在體外循環(huán)下進行 ， 激活凝血時間 （ ACT） 的監(jiān)測是必不可少 ， 有時還需作凝血因子檢查 。 （三）麻醉處理 加強監(jiān)測 ? 常用監(jiān)測：心電圖 、 動脈直接測壓 、 中心靜脈壓 、 脈搏氧飽和度監(jiān)測 、 體溫 、 尿量 、 動靜脈血氣及電解質酸堿平衡等 。 ? 對肺血流減少者，氣道壓過高或作 PEEP 均不相宜。 ? 對肺血流量過高或肺充血者，宜適當提高氣道壓以改善肺泡通氣。 ? 要 穩(wěn)定心率 ； ? 維持適當?shù)那柏摵桑? ? 保持心肌收縮性的穩(wěn)定； ? 避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力的明顯波動 ，尤其是向加重異常分流的方向變化 。 ?右向左分流 者，肺血流量減少，吸入麻醉的誘導緩慢，則使靜脈麻醉藥的誘導時間縮短。 ?心功能不佳 或 循環(huán)不穩(wěn)定 者不宜單獨使用強吸入麻醉藥 ， 一般采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉 ， 必要時用低濃度的吸入麻醉復合 。 ? 口服用藥可減輕患兒注藥的痛苦，咪達唑侖～ mg/kg（基礎麻醉用 ），氯胺酮 6~8mg/kg，地西泮 ～ mg/kg。 麻醉前用藥 ： 需做到患兒去手術室時安靜、無任何哭鬧不安。 ?6月以內 的嬰兒 ，麻醉前 6小時停止進牛奶和食物，麻醉前