【正文】 IgM/IgG 戊肝 抗 HEV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HEV IgG 現(xiàn)癥感染 /近期感染 鑒 別 診 斷 ? 病毒性肝炎與黃疸的關(guān)系 。 ? 病毒性肝炎與轉(zhuǎn)氨酶的關(guān)系 。 ? 非肝炎病毒所致肝炎 、 肝外阻塞性黃 ? 疸 ， 溶血性黃疸 。 治 療 急性病毒性肝炎 治療原則 ： ? 休息、保肝消炎、對癥治療 ? 慢 性 肝 炎 治療原則： ? 1. 抗病毒治療 ? 2. 一般治療：休息、保肝消炎、對癥療。 ? 3. 藥物治療 ? 重 癥 肝 炎 的 治 療 抗 病 毒 治 療 目 的 ： 1. 抑制病毒復(fù)制，從而減輕肝組織病 變，改善肝功能； 2. 抑制病毒復(fù)制，阻止或延緩肝硬化 及肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展，減少肝癌 發(fā)生率； 3. 抑制病毒復(fù)制，減少病毒數(shù)量，從而減少 傳染性。 抗 病 毒 藥 物 干擾素（ interferon、 IFN） 核苷（酸）類似物 1. 拉米夫定 2. 阿的福韋酯 3. 替比夫定 4. 恩替卡韋 兩類抗病毒藥比較 ? 干擾素： 優(yōu)點 1. 有固定療程 2. 停藥不易反跳 3. 有可能出現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)換 缺點 1. 用藥不方便 2. 副作用相對多 核苷（酸）類似物 優(yōu)點 1. 用藥方便 2. 副作用少 缺點 1. 沒有固定療程 2. 容易變異 3. 停藥易反跳 抗病毒治療適應(yīng)癥 1. ALT: 1. ALT ≧ 2 ULN 2. 如為干擾素： 10 ULN ≦ ALT ≧ 2 ULN TBIL＜ 2 ULN 3. 如 ALT ＜ 2 ULN，但肝組織學(xué) Knodell ≧ 4或 ≧ G2炎癥壞死 4. 丙型肝炎 HCVRNA陽性 2. HBVDNA HBVDNA ≧ 105cop/ml(HBeAg陰性者為 ≧ 105cop/ml) 抗病毒治療療效判斷 ? 完全應(yīng)答 ? 部分應(yīng)答 ? 不應(yīng)答 干擾素抗病毒機制示意圖 HBV顆粒 前基因 mRNA 逆轉(zhuǎn)錄酶 負(fù)鏈 DNA 細(xì)胞膜 IFN NK MHC I + + + _ + cccDNA mRNA 細(xì)胞核 TH Tc 拉米夫定抗病毒機制示意圖 ?血清膽紅素升高＞ 2倍正常值上限 ?失代償性肝硬化 ?自身免疫性疾病 ?有重要臟器病變 α干擾素抗病毒治療禁忌證 α干擾素抗病毒治療劑量及療程 用法：普通干擾素每次 3～ 5MU，推薦劑量 ? 為每次 5MU，每周 3次，皮下或肌肉注射， ? 療程 1年，根據(jù)病情可延長至 1年。長效干擾 ? 素（ PEG干擾素）每周 1次，療程 1年。 丙型肝炎：可將療程延長至 18個月，且可聯(lián)用利 ? 巴韋林。 類流感綜合征： 通常在注射后 2～ 4h發(fā)生； 骨髓抑制： 表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少； 神經(jīng)精神癥狀： 如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。? 失眠、輕度皮疹、脫發(fā) ； 少見的不良反應(yīng)： 如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺 炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察； 誘發(fā)自身免疫性疾病： 甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、 溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Ⅰ 型糖尿病等。 α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng) ? 完全應(yīng)答（顯效）： ALT復(fù)常， HBV DNA、 ? HBeAg、 HBsAg均陰轉(zhuǎn)； ? 部分應(yīng)答（有效）： ALT復(fù)常， HBV DNA和 HBeAg陰 ? 轉(zhuǎn)，但 HBsAg仍陽性； ? 無應(yīng)答（無效）： 未達(dá)到上述指標(biāo)者； ? 持續(xù)應(yīng)答： 完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者， ? 停藥后 6～ 12個月仍為顯效或有效者； ? 復(fù)發(fā)： 治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ? ALT異常及 HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。 α干擾素治療慢乙肝的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 核苷 (酸 )類似物 抗病毒機制 ?作用于 HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。 拉米夫定抗病毒機制示意圖 根據(jù)患者情況而定 : HBeAg陽性 : HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥 1年以上 。 HBeAg陰性 : 至少 2年以上； 肝硬化患者 : 需長期應(yīng)用。 核苷 (酸 )類抗病毒治療無論在治療中還是 治療結(jié)束時都 不宜減量給藥 。 核苷（酸）類似物 抗病毒治療療程 圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝 圖 肝移植術(shù)所移植的供體肝 預(yù) 防 控制傳染源 – 急性患者隔離期：甲、戊肝病后 3周，乙肝 HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝 HCV RNA陰轉(zhuǎn) – 慢性患者 /病毒攜帶者（乙、丙型）：加強管理 切斷傳播途徑 – 甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施 – 乙、丙、丁型：重點防止血液 /體液傳播 保護易感人群 – 主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 – 被動免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝 HBIG （高滴度抗 HBV IgG） 典型病例 女， 18歲，發(fā)熱４天后尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天。 患者于 4天前受涼后發(fā)熱 , 體溫 39℃ 左右，伴頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛 , 曾診斷為 “ 上感 ” 及胃病，予銀翹片及胃舒平治療， 5天后熱退，精神食欲稍好轉(zhuǎn)，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚搔癢及咳嗽等，無出血傾向。 其母 HBsAg (+)，無長期服藥史。 體查： T 37℃ ， P70次 /分， BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng) 可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點，蜘蛛痣，全身表淺淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹軟，肝在肋下 ，質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，脾未及，膽囊區(qū)無壓痛，腎區(qū)無叩痛。 化驗結(jié)果 : 血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿膽紅素 (+)，尿膽 原 ()。肝功能：ＴＢ 84μmol/L，ＤＢ 60μmol/L， ALT＞200u/L。 分 析 ? 本例最可能的診斷是什么 ? ? 診斷依據(jù)？ ? 為確定診斷需作什么檢查 ? Thank you