【正文】 可重復(fù)注入 1次。 給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥如顱內(nèi)出血。 新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。 擴(kuò)容有效的指征 ?心率增加 ?脈搏有力 ?蒼白改善 ?血壓增加 如低血容量持續(xù) ?重復(fù)擴(kuò)容 (劑量 10 mL/kg) 臍靜脈插管： 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。 可插入 F或 5 F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下 進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。 插入 2 ~ 4 cm抽吸時(shí)血液回流，早產(chǎn)兒插入深度要淺些 插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必 避免將空氣推入臍靜脈。 靜脈通路的替代方法 ?氣管導(dǎo)管 ?骨髓內(nèi)給藥 (門診環(huán)境下常用 ) 有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)足夠的吸收，包括肺泡內(nèi)液體可稀釋氣管內(nèi)的腎上腺素，和通過胎兒循環(huán)的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經(jīng)過肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分布 。 P126 7116 正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣 氣道機(jī)械阻塞 ?胎糞或粘液栓塞 ?后鼻孔閉鎖 ?氣道畸形 (如 Robin 綜合征 ) ?其它少見情況 后鼻孔閉鎖 咽部氣道畸形 ? Robin綜合征引起的氣道阻塞可插鼻咽導(dǎo)管或患兒仰臥緩解癥狀 正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣 肺功能損傷 ?氣胸 ?先天性胸腔積液 ?先天性膈疝 ?肺發(fā)育不良 ?極度早產(chǎn) ?先天性肺炎 先天性膈疝 懷疑先天性膈疝者 不能用面罩進(jìn)行正壓人工呼吸 應(yīng)即刻進(jìn)行氣管插管，并插雙腔經(jīng)口胃管 膈疝新生兒常有典型的嚴(yán)重呼吸窘迫及異乎尋常的扁平腹（舟狀腹） 新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩 先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩的 少見原因 。 新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩 更多是由通氣不足引起 出生后通氣不充分則是低氧和心動過緩最常見的原因。 ?確保胸廓隨呼吸運(yùn)動 ?聽診雙側(cè)呼吸音一致 ?確定已給 100%氧 ?考慮先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟?。ㄉ僖姡? 由于先天肺血管畸形，會有持續(xù)肺動脈高壓，因肺血流量減少而表現(xiàn)持 續(xù)發(fā)紺。 肺部結(jié)構(gòu)異常也常導(dǎo)致低氧。 肺部的正常發(fā)育有賴于羊水的存在，任何導(dǎo)致羊水過少的情況，如腎發(fā) 育不全，都有可能造成肺發(fā)育不全。 出生時(shí)低氧和（或）酸中毒新生兒的肺血管可能持續(xù)收縮。被稱為新生 兒持續(xù)性肺動脈高壓（ PPHN） 嚴(yán)重的肺動脈高壓會導(dǎo)致持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥而需要三級醫(yī)院的治療， 如吸入一氧化氮或體外膜肺氧合（ ECMO） 不能開始自主呼吸 考慮：顱腦損傷 (缺氧缺血性腦病 ) 嚴(yán)重酸中毒 , 先天性神經(jīng)肌肉疾病 母親藥物的抑制 分娩前 4小時(shí)內(nèi)母親曾使用麻醉劑，患兒持續(xù)呼吸抑制情況 下可考慮應(yīng)用納洛酮。 母親使用的其他藥物，如硫酸鎂、非麻醉鎮(zhèn)痛劑、全身麻醉 藥，也可使新生兒呼吸抑制，但使用納洛酮無效。 P144 疑似吸毒或持續(xù)使用美沙酮維持治療母親的新生兒不可用納洛 酮，否則有可能導(dǎo)致新生兒驚厥。 鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一部分 復(fù)蘇后的問題 肺動脈高壓 肺炎和肺的并發(fā)癥 代謝性酸中毒 低血壓 液體管理 驚厥和呼吸暫停 低血糖 喂養(yǎng)問題 體溫管理 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括： ⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括 氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積 血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì) 等。 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，有助于估?jì)窒息的程度。及時(shí)對腦、心 肺腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常，以減少窒息造成 的死亡和傷殘。 應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。 如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。 對無呼吸的新生兒不應(yīng)是首選的治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼 吸 ,應(yīng)用納洛酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)： （ 1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn) 嚴(yán)重的呼吸抑制。 （ 2）母親分娩前 4小時(shí)有注射過麻醉藥史 關(guān)于納洛酮 復(fù)蘇過程中使用碳酸氫鈉仍有爭議。 碳酸氫鈉是有害的，尤其在復(fù)蘇早期使用。 應(yīng)用碳酸氫鈉能提高 PH，但會加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 使用之前，必須保證肺充分通氣，因?yàn)樘妓釟溻c遇到酸性物 質(zhì)后會產(chǎn)生二氧化碳，需要足夠的通氣將二氧化碳排出。 碳酸氫鈉常用劑量是 2mmol/Kg 濃度為 %（ ） 速度不超過 1mmol/（ ） P146 關(guān)于碳酸氫鈉 第八課 早產(chǎn)兒復(fù)蘇 早產(chǎn)兒需要特別關(guān)注的原因 ? 缺乏肺表面活性物質(zhì) ? 呼吸中樞發(fā)育不完善 ? 散熱快，體溫調(diào)控能力弱 ? 有感染的風(fēng)險(xiǎn) ? 容易顱內(nèi)出血 ? 容易出現(xiàn)繼發(fā)于失血的低血容量 ? 肌力弱造成自主呼吸困難 ? 組織發(fā)育不成熟，易受過度吸氧的傷害 ?孕周 28周或體重 1500g的新生兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于輻射保溫臺并進(jìn)行復(fù)蘇或觀察，包裹到復(fù)蘇后及測體溫時(shí)，應(yīng)注意避免高溫。 ?對孕周 28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少 260C 塑料膜保溫 早產(chǎn)兒 (1500g)，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑 料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜。 保溫措施不應(yīng)當(dāng)影響復(fù)蘇的措施如氣管插管，胸外按壓，開放靜脈等 早產(chǎn)兒通氣壓力的要求 ?肺發(fā)育不成熟 ， 正壓給氧易受傷害 。 復(fù)蘇時(shí)吸氣峰壓（ PIP） 不可過高 （ 20— 25CMH2O） 。 ?要有恒定的 PIP 及呼氣末正壓 （ PEEP） 。 ?指南推薦使用 T組合復(fù)蘇器 。 減少早產(chǎn)兒顱腦損傷 由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下－腦室內(nèi)出血，要注意： ?操作要輕巧。 ?要監(jiān)測血壓，保持顱壓穩(wěn)定。 ?避免過高的氣道壓力。 ?避免輸液速度過快。 ?避免使用高滲藥物。 氧 損 傷 ? 早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害 (早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣官肺發(fā)育不良）。 ? 因此需要規(guī)范用氧，限定用氧濃度、時(shí)間、進(jìn)行血?dú)饧敖?jīng)皮氧飽和度的監(jiān)測（經(jīng)皮氧飽和度不 ﹥ 95％）及定期隨訪。 低血糖 ? 早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)期窒息更易發(fā)生低血糖癥。 ? 窒息后的低血糖加重腦損傷，因此一定要監(jiān)測血糖，維持血糖在正常水平。 營養(yǎng)和喂養(yǎng) 靜脈營養(yǎng)及緩慢喂養(yǎng)：經(jīng)復(fù)蘇的早產(chǎn)兒可有腸出血 有早期喂養(yǎng)不耐受及以后的壞死性小腸結(jié)腸炎。開 始數(shù)天予靜脈營養(yǎng)，并可謹(jǐn)慎地給予母乳喂養(yǎng)。 預(yù)防感染 增加對感染的警惕： 絨毛膜羊膜炎 與早產(chǎn)兒分娩有關(guān)，考慮感染作為一個(gè)早產(chǎn) 分娩的因素，在生后需迅速地采集血培養(yǎng)及進(jìn)行抗生素治療 終止復(fù)蘇 確定無可測及的心率至少 10分鐘，可以終止復(fù) 蘇的努力。 第九課 倫理和臨終關(guān)懷 應(yīng)遵循的倫理原則、法規(guī) 與家長的溝通、父母的決定作用 一些不予復(fù)蘇的情況： 胎齡小于 23周、體重小于 400克 無腦兒 確定的致死性先天疾病或畸形 有足夠數(shù)據(jù)表明會有難以接受程度的死亡率或嚴(yán)重殘 疾 P163 LOGO Click to edit pany slogan .