【正文】 童－－彌漫性間質(zhì)性心肌炎 ?后果 風(fēng)濕小體 —— 機(jī)化 —— 細(xì)小瘢痕 如病灶小，形成瘢痕少，對(duì)心臟功能影響小，但若病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，則發(fā)生傳導(dǎo)障礙 1）部位：心外膜（心包臟層） 2）病變：漿液性炎 —— 心包積液 纖維素性炎 —— 絨毛心 心外膜 — 纖維素性心外膜炎 ☆絨毛心（ Cor Villosum） 后果： ?滲出物可吸收 ?纖維素多，吸收不全，則引起機(jī)化，使心包增厚、粘連，形成 縮窄性心包炎 心臟三層結(jié)構(gòu)同時(shí)受累，少見 （二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 除心臟外，風(fēng)濕病常累及的部位是關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí) 75%有關(guān)節(jié)病變，其特點(diǎn)： ? 常累及大關(guān)節(jié)，最常見：膝、踝、肩、腕、肘等 ? 呈游走性，不同關(guān)節(jié)此起彼伏、先后發(fā)生 ? 受累關(guān)節(jié)有紅、腫、熱、痛及功能障礙 ? 病理變化 : 受累關(guān)節(jié)軟組織中有變性及增生性改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液積纖維素滲出，病變滑膜充血腫脹 ? 后果： 病愈后滲出吸收，一般不留下痕跡，因不累及軟骨，故不造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直 （三）皮膚病變 風(fēng)濕病急性期皮膚可出現(xiàn) 環(huán)形紅斑 和皮下結(jié)節(jié) ，均具診斷意義 ?環(huán)形紅斑 ： ?部位：多見于軀干和四肢 ?肉眼：病灶中心色澤正常，周圍呈紅色的環(huán)形或半環(huán)形，直徑約 3cm，約 12天消失 ?光鏡：為滲出性病變：即真皮淺層血管充血，周圍炎性水腫，淋巴、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等浸潤而形成 ?皮下結(jié)節(jié)： ? 部位：常見于關(guān)節(jié)附近伸側(cè)皮下， ? 肉眼：圓或橢圓形，直徑約 ，質(zhì)硬可活動(dòng)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周 ? 鏡下：增生性病變，中央為纖維素樣壞死，外周見增生的成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞呈柵欄狀排列，伴淋巴細(xì)胞浸潤 ? 后果：風(fēng)濕活動(dòng)停止，自行消退，留下小瘢痕 （四）風(fēng)濕性腦病 ? 多見于 5－ 12歲 ? 病變?yōu)轱L(fēng)濕性腦動(dòng)脈炎和皮質(zhì)下腦炎 有神經(jīng)細(xì)胞的變性，膠質(zhì)細(xì)胞的增生，血管充血，水腫及炎細(xì)胞浸潤等改變 ? 部位：大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦皮質(zhì) ?病變可累及 CNS多個(gè)部位，無特異性 當(dāng)累及錐體外系時(shí)，患兒出現(xiàn)面肌及肢體不自主運(yùn)動(dòng)（小舞蹈癥） （五）慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果 為瓣膜的 器質(zhì)性 改變。表現(xiàn)為 瓣膜口狹 窄和 (或 )關(guān)閉不全 ，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊 亂 （ 1）瓣膜口狹窄 ? 瓣膜開放時(shí)不能完全張開，導(dǎo)致血流通過障礙 ?相鄰瓣膜互相粘連、瓣膜增厚 , 彈性減弱或喪失 ?瓣膜環(huán)硬化和縮窄 185 瓣膜口狹窄： 因瓣膜粘連、增厚，彈性減弱或喪失，瓣膜環(huán)硬化和狹窄，使瓣膜開放時(shí)不能完全張開而致血流障礙。 （ 2）瓣膜關(guān)閉不全 ? 心瓣膜關(guān)閉時(shí)瓣膜口不能完全閉合 , 使部分血液發(fā)生反流 ?瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短或瓣膜的破裂和穿孔 ?腱索增粗 , 縮短和粘連 瓣膜關(guān)閉不全 因瓣膜增厚、 變硬、卷曲、縮短， 瓣膜破裂、穿孔，腱 索增粗、縮短、粘 連，使瓣膜關(guān)閉時(shí)不 能完全閉合而致部分 血液倒流 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 血流動(dòng)力學(xué)和心臟變化的一般規(guī)律 心瓣膜病 血流流出受阻 或血液返流 心臟負(fù)荷 增加 代償 心臟張力 性擴(kuò)張 失代償 心臟肌源 性擴(kuò)張 回心血流 受阻 二尖瓣狹窄 ?多由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作所致 , 可由感染性心內(nèi)膜炎引起 ?正常二尖瓣口面積為 5cm2, 可通過兩手指 , 瓣膜口狹窄時(shí)可僅 , 嚴(yán)重時(shí)可達(dá) ?早期病變輕時(shí)瓣膜輕度增厚 , 呈隔膜狀 。 后期病變重時(shí)瓣膜呈 魚口狀 ?血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化 二尖瓣口狹窄 —— 左心房代償性擴(kuò)張 、 肥厚 —— 左心房功能代償失調(diào)，血液淤積 —— 肺淤血、水腫 —— 肺動(dòng)脈高壓 —— 右心室代償性肥大 , 繼而失代償 —— 三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 —— 右心房及體循環(huán)靜脈淤血。 二尖瓣狹窄 血液流出障礙 左心房 肥大擴(kuò)張 失代償 肺靜脈 淤血 肺動(dòng)脈 高壓 右心 肥大擴(kuò)張 失代償 體循環(huán) 淤血 ?臨床表現(xiàn) ?左心衰時(shí)：出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽和咳帶血泡沫痰 ?右心衰后：頸靜脈怒張 , 肝淤血腫大 , 下肢水腫及漿膜腔積液等；聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音 ? X 線顯示左心房增大 , 晚期左心室略縮小， X線顯示為 梨形心 二、二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency) ? 多為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的后果 , 也可由亞心炎等引起。 ? 血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化 關(guān)閉不全 —— 左室血液返流左房 — 左房負(fù)荷 ↑ —— 左房代償 — — 左室負(fù)荷 ↑ —— 左室代償 — — 左心失代償 —— 肺淤血水腫 ? 臨床表現(xiàn) : 心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。 X 線顯示左心室肥大 , 呈 球形心 第四節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎 感染性心內(nèi)膜炎 是由病原微生物 直接侵襲心內(nèi)膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾?。辉诎昴ど闲纬珊≡⑸锏馁樕? 病原微生物以細(xì)菌最為多見，又稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 分為急性和亞急性兩種 急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 主要由致病力強(qiáng)的化膿菌引起，病變常累及瓣膜 ? 炎癥反應(yīng)劇烈，常引起組織壞死、脫落而形成潰瘍，故也稱潰瘍性心內(nèi)膜炎。 ? 潰瘍處可有血栓形成，并與壞死組織等組成體積較大之贅生物。 ? 嚴(yán)重時(shí)還可引起瓣膜的穿孔或破裂。 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 常由致病力較弱的細(xì)菌 (草綠色鏈球菌 )引起，常在瓣膜原已有病變的基礎(chǔ)上，形成贅生物 ? 肉眼特點(diǎn)： 單個(gè)或多個(gè)，大小不一（多較大），息肉或菜花狀，灰黃色，質(zhì)脆易脫落 ? 贅生物構(gòu)成 ：由纖維素，血小板，紅細(xì)胞， 細(xì)菌菌落 組成，有少量中性 C、淋巴 C、等 細(xì)菌自感染灶（扁桃體炎、牙周炎等）入血 →菌血癥 →隨血流侵入瓣膜 臨床：合并敗血癥及栓塞 、 梗死 可聽到強(qiáng)弱多變的雜音 鏡下：贅生物由纖維素、血小板、中性粒細(xì)胞、壞死組織和 細(xì)菌團(tuán) 組成 與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎不同 病因：草綠色鏈球菌直接感染 病變：在瓣膜有病變的基礎(chǔ)上，形 成單個(gè)或多個(gè)大小不一的菜花狀或息肉 狀含細(xì)菌的贅生物 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎與亞心炎 贅生物的區(qū)別 瓣膜穿孔 Thank you