【正文】 第六章 心血管系統(tǒng)疾病 ? 心血管系統(tǒng)的組成 ? 心血管系統(tǒng)的功能 ? 心血管系統(tǒng)疾病的高發(fā)病率 : ?發(fā)達國家居首位 ?發(fā)病率：我國心、腦血管病復(fù)合在一起，則發(fā)病致死率仍為第一位 第一節(jié) 動脈粥樣硬化 動脈正常結(jié)構(gòu)的簡要復(fù)習 內(nèi)膜 中膜 外膜 一 、 概念 動脈硬化 A內(nèi)膜或中膜組織變性 、 纖維組 織增生 ， 導(dǎo)致 A壁增厚 、 變硬的 病理現(xiàn)象 。 主要包括 細動脈硬化 、 動脈中層鈣化 、 動脈粥樣硬化 。 細動脈硬化 是指細動脈管壁發(fā)生玻璃樣變性 。 見于各種高血壓 ， 特別是原發(fā) 性高血壓 。 動脈中層鈣化 是一種原因不明的疾病 ， 病變累 及中等動脈 ， 表現(xiàn)為中膜組織 變性 、 壞死 ， 繼而發(fā)生 鈣化 。 它不引起血管腔狹窄 ， 不產(chǎn)生明 顯癥狀 ， 我國極罕見 。 一、概念 ? 動脈粥樣硬化（ AS） 一組動脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動脈疾病 。主要累及 彈力型 (大 )動脈和彈力肌型(中 )動脈 ? 病變特征 ：是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，深部成分壞死，崩解 、形成粥樣物，使動脈壁變硬，管腔狹窄。 ? 臨床表現(xiàn) ：心、腦等缺血癥狀，冠狀動脈性心臟病和中風 。 ? 常見于中老年人，以 40――50歲發(fā)展最快，北方發(fā)病率高于南方 。 ?二、 病因及發(fā)病機制 （一）病因 病因不甚清楚，目前認為存在一些促進動脈粥樣硬化的因素 —— 危險因素 高脂血癥 最主要危險因素 ? 高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素；血漿膽固醇 ↑，甘油三酯 ↑，低密度脂蛋白 ↑，極低密度脂蛋白 ↑ 高密度脂蛋白 ↓ 脂蛋白與 AS發(fā)病的關(guān)系 ? 血脂在血液中以脂蛋白的形式轉(zhuǎn)運 ? 脂蛋白可分為：乳糜微粒（ CM)、極低密度脂蛋白（ VLDL)、中間密度脂蛋白（ IDL）低密度脂蛋白（ LDL）和高密度脂蛋白（ HDL） ? LDL的主要生理作用是輸送膽固醇到周圍組織的運載工具 ? LDL被動脈壁細胞氧化修飾后，具有促進粥樣斑塊形成的作用：氧化 LDL（ oxLDL）不能被正常 LDL受體識別，而被巨噬細胞吞噬，促使巨噬細胞形成泡沫細胞 HDL作用 ? 動員動脈粥樣硬化斑塊中膽固醇，將其運輸?shù)礁闻K在排泄到膽囊的作用 ? 抗氧化作用，防止 LDL氧化 ? 抑制 LDL與內(nèi)皮細胞受體結(jié)合而減少其攝取 AS發(fā)生 脂蛋白滲入內(nèi)膜，同時單核細胞粘附并遷入內(nèi)膜、血小板粘附、 SMC遷入內(nèi)膜 內(nèi)膜通透性增加 高血壓 血壓升高 血流對血管壁的機械性壓力和沖擊作用 血管壁的損傷和功能障礙 吸 煙： 血中 CO增高 內(nèi)皮細胞損傷 血中 LDL氧化 促進單核細胞進入內(nèi) 膜，轉(zhuǎn)為泡沫細胞 激活致突變物質(zhì) 血管平滑肌 細胞增生 吸 煙 促進AS發(fā)生 致繼發(fā)性高脂血癥的疾病 ? 糖尿病 ? 高胰島素血癥 ? 甲狀腺功能減退癥 ? 腎病綜合癥 遺傳因素 ? CHD的家族聚集性傾向提示遺傳因素使 AS發(fā)病的危險因素； ? 多種基因可能對脂質(zhì)的攝取、代謝和排泄產(chǎn)生影響 （二）發(fā)病機制 ? 尚未闡明，有多種學(xué)說 學(xué)說 : 損傷應(yīng)答 //脂質(zhì)浸潤 //單核細胞作用 ? 正常情況下血管壁脂質(zhì)代謝保持動態(tài)平衡 ? 血漿中過量脂質(zhì) ，尤其是膽固醇和膽固醇脂進入并沉積在動脈內(nèi)膜，超出動脈壁清除能力，即形成脂質(zhì)浸潤，刺激結(jié)締組織增生而引起動脈硬化。 部分經(jīng)中膜到外膜進入淋巴管輸出 脂蛋白 膽固醇 膽固醇脂 磷脂 甘油三脂 ↓ 部分利用 脂質(zhì)浸潤動脈內(nèi)膜的機制 ? 動脈內(nèi)膜的損傷 ? 內(nèi)膜損傷，使內(nèi)皮間隙增大或剝脫，脂質(zhì)大量浸潤 ? 損傷刺激，產(chǎn)生一些細胞因子，刺激內(nèi)膜及中膜中平滑肌細胞增生并吞噬脂質(zhì)，成為平滑肌細胞源性泡沫細胞 ? 增生的平滑肌細胞還產(chǎn)生細胞外基質(zhì)，膠原蛋白，彈力蛋白等，與細胞成分一起共同構(gòu)成初期的粥樣斑塊 泡沫細胞增生 脂質(zhì) 載脂蛋白 脂蛋白 單核細胞 細胞外基質(zhì)膠原等 泡沫細胞壞死崩解 粥樣壞死物 SMC 三 .病理變化 （一）好發(fā)部位 好發(fā)部位：受累血管主要為 大 (彈力型 )動脈及中等 (彈力肌型 )動脈 病變以受血液沖擊力最重的部位為重 —— 如 主動脈后壁、分支開口處 （二）基本病變 脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊 脂紋 ? 肉眼：黃色點狀或條紋狀（長 1－ 5cm，寬 1－ 2mm），平坦或微隆起于內(nèi)膜的病變 ? 光鏡：內(nèi)膜下有大量的泡沫細胞聚集 ? 轉(zhuǎn)歸：脂紋最早出現(xiàn)于兒童期，是一種可逆性變化，并非所有的脂紋都必然發(fā)展的纖維斑塊 纖維斑塊 ? 脂紋發(fā)展而來 ? 肉眼：內(nèi)膜表面散在不規(guī)則隆起的斑塊，初為淡黃色或灰黃色，后轉(zhuǎn)變?yōu)榇砂咨? ? 光鏡 表層：纖維帽 深層：纖維帽下方可見不等量的泡沫細胞、平滑肌細胞、細胞外基質(zhì)及炎細胞 粥樣斑塊 ? 纖維斑塊深層細胞壞死發(fā)展而來 ? 肉眼：灰黃色斑塊，向內(nèi)膜表面隆起并壓迫深部中膜，切面見纖維帽的下方有黃色糜粥樣物 ? 光鏡： ? 纖維帽深部有大量粉染無定形物質(zhì)，并可見膽固醇結(jié)晶 ? 底部及周邊可見肉芽組織、少量的泡沫細胞和淋巴細胞浸潤 ? 中膜因斑塊壓迫、 SMC萎縮、彈力纖維破壞而變薄 繼發(fā)性改變 ? 斑塊內(nèi)出血 －－閉塞，血流中斷 ? 斑塊破裂 －－粥瘤性潰瘍 、膽固醇性栓子，栓塞 ? 血栓形成 －－血管腔阻塞，梗死；血栓脫落，栓塞 ? 鈣化 －－動脈壁變硬變脆，易破裂 ? 動脈瘤 －－大出血 ? 血管腔狹窄 －－血流減少，器官缺血性病變 （三）主要動脈的病變 ? 主動脈粥樣硬化 ? 部位：主動脈后壁及其分支開口 病變由重到輕：腹主動脈 ――胸主動脈 ――主動脈弓 ――升主動脈 ? 病理變化：各種動脈粥樣硬化的基本病變均可見到 ? 對機體影響： ? 一般無明顯癥狀， ? 嚴重－－動脈瘤（腹主動脈）：致命性大出血 頸動脈及腦動脈粥樣硬化 ?部位：頸內(nèi)動脈的起始、基底動脈、大腦中動脈和 Willis環(huán) ?對機體影響： ? 血管管腔狹窄、閉塞及血栓形成 ? 腦動脈狹窄 ――腦萎縮 ? 腦動脈閉塞 ――腦梗死 ? 腦動脈瘤 ――致命性腦出血 腎動脈粥樣硬化 ? 部位：腎動脈開口處及主干近端，其次弓形動脈和葉間動脈 ? 對機體的影響 ? 動脈狹窄 ――腎組織缺血，頑固性腎血管性高血壓 ? 斑