【正文】 特殊型：腺鱗癌 、 鱗狀細(xì)胞癌 、 類癌 、 未分化癌 。 組織發(fā)生分三型 : ? 腸型胃癌 :起源于腸腺化生的上皮 ， 分化較好 ， 局限性生長 ，多蕈傘型； ? 彌漫型 :起源于胃固有粘膜 ， 包括未分化癌與粘液癌 ， 分化較差 ， 呈浸潤性生長 ， 多為潰瘍型和彌漫浸潤型 。 ? 其他型 胃 癌 轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤 : ? 胃癌可直接向胃壁內(nèi) 、 橫結(jié)腸 、 肝胰 、 橫隔 、 食管或十二指腸發(fā)展 。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 : ? 為最常見的轉(zhuǎn)移方式 ， 占轉(zhuǎn)移的 70%， 胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下 、 胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié) ， 而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁 、 賁門旁 、 胃上等淋巴結(jié) 。 血行轉(zhuǎn)移 : ? 發(fā)生較晚 ， 最常見是肝轉(zhuǎn)移 ， 其次為肺 、 骨 、 腎和腦 。 腹腔種植 : ? 穿透漿膜 、 脫落于腹膜 、 大網(wǎng)膜 ， 卵巢等形成血性腹水 。 胃 癌 胃癌分期 PTNM分期分為Ｉ～ IV期 : Ｐ表示術(shù)后病理組織學(xué)證實 Ｔ表示腫瘤浸潤的深度 ? T1浸潤至粘膜或粘膜下 ? T2浸潤至肌層或漿膜下 ? T3穿破漿膜 ? T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管 、 十二指腸 Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況 ? N1距原發(fā)灶 3cm以內(nèi)為第一站 ? N2距原發(fā)灶 3cm以外為第二站 Ｍ表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胃 癌 臨床表現(xiàn) 早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，無特異性。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有惡心、嘔吐。另外，根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。責(zé)門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難 。幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn) 。腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁。大約 10%的病人有胃癌擴散的癥狀和體征，諸如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疽、腹部包塊 〕 及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。 胃 癌 體征 早期無任何體征， 僅有上腹深壓痛。 晚期捫及上腹部腫塊， 結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。 肝腫大、腹水。 鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 并發(fā)癥 ?出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。 胃 癌 診斷 通過 X線鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查，診斷胃癌已不再困難。由于早期胃癌無特異性癥狀，病人的就診率低，加上缺乏有效便利的普查篩選手段，目前國內(nèi)早期胃癌占胃癌住院病人的比例還不到 10%。為提高早期胃癌診斷率，對有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期檢查。對 40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者 。有癌前病變者 。有長期潰瘍病史癥狀加重者，以防漏診胃癌。 胃 癌 輔助檢查 X線檢查 確診 % 氣鋇雙重對比 。 充盈缺損 胃 癌 中晚期胃癌的 X線表現(xiàn) 胃竇蕈傘型胃癌 胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣 胃 癌 內(nèi)鏡檢查 早期胃癌 : ? 隆起型 主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起 ， 突向胃腔 ， 有蒂或廣基 ， 表面粗糙 ， 有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀 ， 表面可有糜爛 。 表淺型 表現(xiàn)為邊界不整齊 ， 界限不明顯的局部粘膜粗糙 ， 略為隆起或凹陷 ， 表面顏色變淡或發(fā)紅 ， 可有糜爛 ， 此類病變最易遺漏 。 凹陷型 有較為明顯的潰瘍 ， 凹陷多超過粘膜層 。 混合型 。 中晚期胃癌 : ? 具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。 胃 癌 賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯，構(gòu)成齒狀線。 正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接。可見少量澄清的胃液聚集于胃底。 胃 癌 呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見到十二指腸乳頭。 胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。 胃 癌 胃角部可見一 圓形深潰瘍 ,內(nèi)附的黃色壞死苔 ,周邊糜爛浸潤，脆易出血，基底僵硬，蠕動缺失。 胃體部可見約 圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅硬如石 胃 癌 胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見一大小約 大不規(guī)則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結(jié)節(jié)隆起 。 全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四周，管壁僵硬，環(huán)形狹窄 胃 癌 生物學(xué)與生物化學(xué)檢查 ? 免疫學(xué)反應(yīng)、糞便隱血連續(xù)陽性 ? 體內(nèi)特殊化學(xué)成分的測定、 ? 酶反應(yīng)。 ? 血清胃蛋白酶原 Ⅰ 。 ? 胃蛋白酶原 Ⅰ /Ⅱ 之比； ? CEA， CA199， CA125, CA724等癌抗原 。 ? 單克隆抗體的檢測等，但特異性不強。 胃 癌 治療措施 手術(shù)為首選 ， 中晚期放化療 、 免疫 。 I期以手術(shù)為主 。 Ⅱ 期以手術(shù)為主 。 輔助化療或免疫療法 。 Ⅲ 期以手術(shù)為主 ， 配合化療 、 放療 、 免疫 。 Ⅳ 期胃癌已屬晚期 ， 多采用非手術(shù)療法 。 胃 癌 手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類 根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。 (1)胃切除范圍 :胃壁的切線必須距腫瘤邊緣 68 cm以上 。十二指腸側(cè)或食管側(cè)的切線應(yīng)距離幽門或賁門 34 cm. 胃 癌 根治性手術(shù) (2)清除胃周淋巴結(jié) :淋巴結(jié)清除范圍以 D 表示，第一站淋巴結(jié)未全部清除者為 Do，第一站淋巴結(jié)全部清除為 D1術(shù)，第二站淋巴結(jié)完全清除稱為 D12，第三站淋巴結(jié)完全清除稱為 D3。 胃 癌 根治性手術(shù) (3)手術(shù)方式 :根據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度以及臨床分期來確定。早期胃癌由于病變局限較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，施行 D以下的胃切除術(shù)就可獲得治愈性切除，可行腹腔鏡或開腹胃部分切除術(shù)。對小于 1 cm的非潰瘍凹陷型胃癌，直徑小于 2 cm的隆起型粘膜癌，可在內(nèi)鏡下行胃粘膜切除術(shù)。 進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療是 D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)為例，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，切除胃的 3/44/5，清除一、二站淋巴結(jié)，切除大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜 。消化道重建可選胃空腸式吻合或工式手術(shù)。胃體與胃近端癌可行根治性全胃切除術(shù)，近端胃癌也可選用根治性近端胃切除，胃食管吻合。 擴大的胃癌根治術(shù) :適用胃癌浸及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除 。有肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。 胃 癌 姑息性手術(shù) 姑息性胃切除術(shù) 。原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補術(shù)等。 胃 癌 胃癌的化療 用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果 胃 癌 胃癌的化療 早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療 :病理類型惡性程度高 。癌灶面積大于 5 cm2。多發(fā)癌灶 。年齡低于 40歲。進(jìn)展期一胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。施行化療的胃癌病人應(yīng)當(dāng)有明確病理診斷，一般情況良好，心、肝、腎與造血功能正常，無嚴(yán)重合并癥。 胃 癌 胃癌的化療 給藥方法常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟 (FT207 )、優(yōu)福定(復(fù)方喃氟陡 )、氟鐵龍 (去氧氟尿昔 )等。常用的靜脈化療藥有氟尿嚓咤 (5Fu)、絲裂霉素(MMC)、順鉑 (CDDP)、阿霉素 (ADM)、依托泊昔 (VP16)、甲酞四氫葉酸鈣 (CF)等。為提高化療效果、減輕化療的毒副反應(yīng)，常選用多種化療藥聯(lián)合應(yīng)用。 胃 癌 胃癌的其他治療： 包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等 。細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等 。以及過繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞 (LAK )、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞 (TIL)等的臨床應(yīng)用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。