【正文】 胃十二指腸疾病 解剖生理概要 胃十二指腸潰瘍的外科治療 胃腫瘤 解剖生理概要 胃的位置和形態(tài) 胃的位置和分區(qū)胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的人口部位稱賁門，距離門齒約 40 cm，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的粘膜面形成賁門皺璧，有防止胃內容物向食管逆流的作用。幽門部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側面下行，是術中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標志。 解剖生理概要 胃的血管 胃的動脈血供豐富，來源于腹腔動脈。發(fā)自腹腔動脈干的胃左動脈和來自肝固有動脈的胃右動脈形成胃小彎動脈弓供血胃小彎。胃大彎由來自胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈和來自脾動脈的胃網(wǎng)膜左動脈構成胃大彎的動脈弓。來自脾動脈的數(shù)支胃短動脈供應胃底。胃后動脈可以是一支或兩支，起自脾動脈的中 1/3段，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底的后壁。胃有豐富的粘膜下血管叢，靜脈回流匯集到門靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈 。 胃網(wǎng)膜右靜脈則回流人腸系膜上靜脈 。胃左靜脈 (即冠狀靜脈 )的血液可直接注人門靜脈或匯人脾靜脈 。胃右靜脈直接注入門靜脈。 在十二指腸與幽門交界處，還有幽門靜脈，這是胃和十二指腸分界標志。手術時，外科醫(yī)生常根據(jù)此靜脈識別幽門。賁門部的靜脈與食管下端的食管靜脈吻合而形成靜脈網(wǎng)。門靜脈與上腔靜脈之間借此靜脈肉相聯(lián)接。當門靜脈回流障礙時，這些吻合支可曲張而引起出血。 解剖生理概要 胃壁的結構 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 粘膜上皮 固有膜 粘膜肌 解剖生理概要 胃的韌帶 肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結腸韌帶 胃胰韌帶 解剖生理概要 胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。胃周淋巴結，沿胃的主要動脈及其分支分布，淋巴管回流逆動脈血流方向走行，經(jīng)多個淋巴結逐步向動脈根部聚集。胃周共有 16組淋巴結。按淋巴的主要引流方向可分為以下四群 :① 腹腔淋巴結群，引流胃小彎上部淋巴液 。② 幽門上淋巴結群，引流胃小彎下部淋巴液 。③ 幽門下淋巴結群，引流胃大彎右側淋巴液 。④ 胰脾淋巴結群，引流胃大彎上部淋巴液。 解剖生理概要 胃的神經(jīng)胃受自主神經(jīng)支配，支配胃的運動神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。胃的交感神經(jīng)為來自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，和動脈分支伴行進入胃，主要抑制胃的分泌和運動并傳出痛覺 。 胃的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，主要促進胃的分泌和運動。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維共同在肌層間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調胃的分泌和運動功能。左、右迷走神經(jīng)沿食管下行，左迷走神經(jīng)在責門前面，分出肝膽支和胃前支 。 右迷走神經(jīng)在責門背側，分出腹腔支和胃后支。迷走神經(jīng)的胃前支、后支都沿胃小彎行走，發(fā)出的分支和胃動、靜脈分支伴行，進人胃的前、后壁。最后的 34終末支，在距幽門約 57 cm處進人胃竇，形似 “ 鴉爪 ” ，管理幽門的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術時作為保留分支的標志 解剖生理概要 胃的功能 : 近端胃 :接納、儲存、分泌胃酸 遠端胃 :分泌堿性胃液，磨碎 (2mm)、攪拌、初步消化 胃的運動 : 近端胃 :緊張性收縮 (慢縮 ) 遠端胃 :蠕動 胃排空 :混合食物 4~6h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調節(jié)。 神經(jīng)調節(jié) :副交感和交感 胃的分泌 胃底、胃體腺 :主細胞、壁細胞、粘液細胞成。 胃竇腺 :粘液細胞、 G細胞、 D細胞。 壁細胞 —HCl和抗貧血因子 主細胞 —胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液細胞 —堿性粘液 G細胞 —胃泌素 /促胃液素 D細胞 —生長抑素 肥大細胞 —組胺 嗜銀細胞及內分泌細胞 —多肽、組胺、五羥色胺 (5HT) 胃的分泌 基礎分泌 (消化間期分泌 ):基礎胃液 餐后分泌 (消化期分泌 )—頭相、胃相、腸相 頭相 :味、嗅、視覺刺激 —迷走興奮 —壁、主、粘液、 G細胞 胃相 :食物擴張、化學刺激造成胃壁內膽堿反射(胃泌素介導 )—促胃液素 腸相 :小腸膨脹、化學刺激 —胃泌素、膽囊收縮素 (CCK)、促胰液素、腸抑胃肽 交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇 pH＜ 、高滲液 抑制胃酸分泌 。 解剖生理概要 (二 ) 十二指腸的解剖和生理 十二指腸分為四部分 : 1)球部 潰瘍好發(fā)部位 . 2)降部 十二指腸乳頭于幽門下 810公分 . 3)水平部 腸系膜上動靜脈與其末端前方下行 . 4)升部 以 Treitz韌帶與空腸分隔 . 十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶 (Treitz韌帶 )之間的小腸，長約 25 cm，呈 C形，是小腸最粗和最固定的部分。十二指腸分為四部分 :①球部 :長約 45 cm，屬腹膜間位，活動度大，粘膜平整光滑，球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。膽總管、胃十二指腸動脈和門靜脈在球部后方通過。②降部 :與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，僅前外側有腹膜遮蓋，內側與胰頭緊密相連，膽總管和胰管開口于此部中下1/3交界處內側腸壁的十二指腸乳頭，距幽門 810 cm，距門齒約 75 cm。從降部起十二指腸粘膜呈環(huán)形皺璧。 ③ 水平部 :自降部向左走行，長約 10 cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部末端的前方有腸系膜上動、靜脈跨越下行。④升部 :先向上行，然后急轉向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶 )固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標志。整個十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍。十二指腸的血供來自胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈，兩者分別起源于胃十二指腸動脈與腸系膜上動脈。胰十二指腸上、下動脈的分支在胰腺前后吻合成動脈弓。 十二指腸接受胃內食糜以及膽汁、胰液。十二指腸粘膜分泌的十二指腸液含有多種消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麥芽糖酶等。十二指腸粘膜內的內分泌細胞能分泌胃泌素、胰泌素、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素。 胃十二指腸潰瘍的外科治療 概述 十二指腸潰瘍的外科治療 胃潰瘍的外科治療 胃十二指腸急性穿孔 胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 手術方式 概 述 胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損 ,稱為胃十二指腸潰瘍 . 消化性潰瘍在我國常稱為十二指腸潰瘍或潰瘍病 ,其診斷和治療已發(fā)生了根本性改變 . 十二指腸潰瘍的外科治療 多發(fā)男性青壯年 多發(fā)十二指腸球部 ， 少數(shù)胃幽門 、小彎 十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為 3～4:1 胃潰瘍 5%癌變 十二指腸潰瘍的外科治療 病因 : ? 幽門螺桿菌 (helicobacter pylori,HP)。 ? 無胃酸就無潰瘍 。 胃酸 “ 自家消化 ” 。 ? 胃粘膜屏障受損 :非甾體類抗炎藥 、 酒精等 。 ? “ 潰瘍素質 ” :“多愁善感 ” 者 、 精神緊張 、0型血 。 病理 : ? 單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損， ? 直徑＜ 2cm，深達肌層。 ? 并發(fā) :急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。 十二指腸潰瘍的外科治療 臨床表現(xiàn)： 節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。 十二指腸潰瘍 : ? 餐后 34小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛 ? 抗酸藥能止痛，進食后緩解 ? 周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛 胃潰瘍 : ? 節(jié)律性不如十二指腸潰瘍 ? 餐后 12h疼痛，持續(xù) 12h，進食不緩解，甚至加重。 ? 抗酸藥療效不明。易復發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔 ? 臍劍正中或偏左壓痛。 ? 胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難 十二指腸潰瘍的外科治療 外科治療適應證 內科治療無效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 ? 巨大潰瘍 (＞ ) ? 穿透性潰瘍 ? 復合潰瘍 ? 球后潰瘍 ? 曾有大出血或穿孔的復發(fā)性潰瘍 。 胃角部潰瘍 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命。 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 病因與病理 ： 活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。 90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔 60%發(fā)生在胃小彎， 40%分布于