【正文】 人。安徽省醫(yī)保管理部門調(diào)查后認定，這家醫(yī)院 門診擠占住院 87人次，套取醫(yī)?；?；掛床住院 26人次，套取醫(yī)?；?，兩項合計共套取醫(yī)保基金。 98 ? Case 2: 新源里醫(yī)院所屬左家莊街道曙光西里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將 自費藥品 “ 風(fēng)油精 ” 等在醫(yī)療保險專用處方中， 編造成醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品 ；同時將非醫(yī)療保險 治療項目 “ 牙周潔治 ”項目， 更改為醫(yī)療保險可報銷的項目 ；定福莊西里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 非 基本醫(yī)療保險 定點 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，但卻 使用上級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險處方 。 99 一、醫(yī)療保險費用支付審核的意義和作用 ? 確保醫(yī)療保險長效發(fā)展的需要 ? 保證醫(yī)療保險基金收支平衡的重要措施 100 二、醫(yī)療保險費用支付審核的范圍和內(nèi)容 一般來說，醫(yī)療費用支付的多少，主要取決于以下四個方面： 疾病的輕重程度 ； 檢查和治療項目的種類和次數(shù) ； 藥品價格及醫(yī)療收費標準的高低 ； 處方的藥物品種和劑量的大小 。 101 主要有： （ 1） 是否人為地延長住院日和進行不必要的治療 。 （ 2） 檢查項目的必要性和合理性 。 如 PET， MRI，CT等大型物理檢查的陽性率是否達到了國家規(guī)定的標準等 。 （ 3） 藥品價格和醫(yī)療收費標準是否按物價部門規(guī)定的標準收費 ， 有無擅定價格和分解收費 。 102 （ 4） 是否存在 “ 大處方 ”“ 人情方 ” 。 “ 大處方 ” 指的是一張?zhí)幏缴系目偨痤~超過規(guī)定標準 ，“ 人情方 ” 指的是處方上所開的藥品與病情不相關(guān) 。 （ 5） 為患者所提供的藥品 、 診療項目 、 服務(wù)設(shè)施等服務(wù) ， 是否屬于 醫(yī)療保險支付范圍 ， 以及需要個人完全自付或部分自付的藥品 、 診療項目 、 服務(wù)設(shè)施等費用有哪些 。 103 常見的不合理 、 不正當就醫(yī)行為有： ， 如一些高新的檢查項目 。 、貴重藥品 。 ， 無病拿藥 。 ， 冒名就診 。 104 這里指的是對某些特殊醫(yī)療項目 ， 必須首先經(jīng)保險機構(gòu)審核鑒定后 ， 方可使用 。 常見項目有： （ 1） 一些大型物理檢查項目 ， 如 MRI， CT等 。 （ 2） 進行人工臟器的植入 、 器官移植等高費用的手術(shù) 。 （ 3） 轉(zhuǎn)外地就醫(yī) 。 105 ? 鏈接：關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知 勞社部發(fā) 〔 1999〕 22號 ? 國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍 ? 關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見 106 診療項目、服務(wù)設(shè)施 ? 診療項目 ? 服務(wù)設(shè)施 不支付的項目 部分支付的項目 服務(wù)項目類：掛號費、出診費等 非疾病治療項目類： 美容、健康體健等 診療設(shè)備和醫(yī)用材料類： 電子束 CT、眼鏡等 治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源等 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類： CT,MRI, 起搏器等 治療項目類 ：血液透析、腹膜透析等 不支付的項目 就（轉(zhuǎn)）診交通、急救車 ,空調(diào)、電視、電話、食品保溫箱費，電爐費、電冰箱費 ,陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費 ,膳食費等特需生活服務(wù)費用； 107 這里主要指對某些應(yīng)由其他責(zé)任方 ， 而不是由醫(yī)療保險方支付的醫(yī)療費用的審核鑒定 。 常見的有： （ 1） 交通事故 ， 應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險公司支付 。 （ 2） 工傷事故及職業(yè)病 ， 應(yīng)由工傷保險基金支付 。 （ 3） 醫(yī)療事故引起醫(yī)療費用 ， 應(yīng)由有關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供者支付 。 鑒定的基本標準是 : 判斷 是否是非機體的疾病所致的醫(yī)療需求 。 108 ? 現(xiàn)代醫(yī)療的質(zhì)量標準要求就是 “ 療效好、效率高、費用少 ” ， 另外，盡管醫(yī)療質(zhì)量和費用有時可能相矛盾，但是醫(yī)療保險的根本目的是保護被保險人健康，保證被保險人獲得盡可能好的醫(yī)療質(zhì)量，這既是社會效益要求，也是和保險人長遠利益相一致的。 109 支付過程中的質(zhì)量審核主要表現(xiàn)為兩方面的內(nèi)容 。 一是根據(jù)對醫(yī)療服務(wù)提供者質(zhì)量監(jiān)督 、 考核的 資料 、 指標 ， 按有關(guān)制度規(guī)定對醫(yī)療服務(wù)提供者給予扣除一定費用的處罰或增加一定費用的獎勵； 二是在日常的支付活動中 ， 對 病例質(zhì)量 進行檢查 ， 對有明顯醫(yī)療質(zhì)量問題的病例 ， 將減少支付或拒絕支付費用 。 110 三、醫(yī)療保險費用支付審核的程序和方法 （ 一 ） 主動監(jiān)督 也稱事前監(jiān)督 , 指對尚未發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)療進行審核 。 如患者在取藥和治療前 ， 將處方或申請單送計算機處理和人工審核 ， 屬規(guī)定范圍內(nèi)方可進行 。 111 （ 二 ） 被動監(jiān)督 也稱事后監(jiān)督 。 即對已發(fā)生的醫(yī)療費用和醫(yī)療行為進行審核 。 醫(yī)院和投保單位 去發(fā)現(xiàn)和處理問題 。 投訴進行調(diào)查 。 ， 例如委托審計部門對醫(yī)療收據(jù) 、 財會賬務(wù)等進行審計 。 112 四、醫(yī)療保險費用支付審核的組織和人員 在醫(yī)療保險機構(gòu)中有 專門的部門和人員承擔(dān)支付和審核工作 。 例如 ， 由醫(yī)療服務(wù)管理處 (部 )具體組織支付的審核與鑒定 。 在與醫(yī)療保險機構(gòu)簽有合同的醫(yī)療部門 ， 常設(shè)有專門的醫(yī)療保險窗口 (或辦公室 )， 由醫(yī)療部門或保險機構(gòu)派人負責(zé)日常處方檢查和治療項目的檢查 、 審批 。 支付審核的工作人員 ， 應(yīng)由熟悉醫(yī)療保險制度 、 醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療保險財務(wù)的人員參加 ， 保險機構(gòu)的醫(yī)療保險醫(yī)生 ， 是在審核中對醫(yī)療技術(shù)上進行評價 、 審批的主要責(zé)任人 。 113 由于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的科學(xué)性和復(fù)雜性 ， 在支付審核過程往往還必須依靠一些 專門的組織 協(xié)助進行 。 對于一些復(fù)雜的醫(yī)療方案的審核 ， 往往需要聽取專門的醫(yī)療技術(shù)專家評審委員會的意見 ， 例如 “ 器官移植 ” 確定和 “ 排隊 ” 問題 。 114 ? 第九屆壽險沙龍 主題定在保險業(yè)內(nèi)最關(guān)注的 醫(yī)療費用控制問題 。 ? “ 醫(yī)療費用支付管理是醫(yī)療保險所有管理環(huán)節(jié)中最難、也是最重要的管理 。 ” 福建省醫(yī)療保險管理中心副主任鄭慶華說。 ? “ 控制方向要以供方為主，兼顧供需雙方，對供方實施醫(yī)療費用的 “ 總額控制、超額分擔(dān) ”和按服務(wù)項目的定額結(jié)算控制 。 ” 蘇州市社會保險基金管理中心的伏克強。 115 醫(yī)療保險費用控制 ? 內(nèi)涵 :是指醫(yī)療保險費用支出管理的一項重要手段，通過科學(xué)的載體工具對參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用實行有效的監(jiān)督和調(diào)控，以最大限度實現(xiàn)醫(yī)療保險保障基本醫(yī)療的目的。主要是針對醫(yī)療費用采取的控制措施。 116 對醫(yī)療保險費用的控制途徑 （ 1） 制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及控制衛(wèi)生資源增長的政策 。 （ 2） 調(diào)整衛(wèi)生資源的配置手段 。 （ 3） 理順醫(yī)療服務(wù)的價格體系 ， 調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的補償機制 。 （ 4） 加強醫(yī)政和藥品管理工作 。 （ 5） 加強預(yù)防保健工作 。 117 對需方采取的費用控制措施 (1)費用分擔(dān) (2)確定醫(yī)療保險的保障范圍 (3)其他：經(jīng)濟獎勵 、 健康管理 118 對供方采取的費用控制措施 (1)醫(yī)療費用的支付方式 (2)對醫(yī)療服務(wù)提供者進行選擇 ， 引入競爭機制 (3)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理 119 ? 參見： 關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見 二０００年二月十六日 關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見 勞社部發(fā) 〔 1999〕 23號 120 社會醫(yī)療保險基金的投資 ? 社會醫(yī)療保險基金投資及其意義 ? 基金處于運動過程，支出的剛性增長 ? 保證保險人償付能力，維護被保險人利益 ? 我國現(xiàn)行規(guī)定：醫(yī)療保險基金只能存入財政專戶或購買國家債券。 121 ? 社會醫(yī)療保險基金投資基本原則 ? 安全性 ? 收益性 ? 合法性 ? 流動性 122 ? 社會醫(yī)療保險基金投資特點 ? P89 ? 社會醫(yī)療保險基金投資方式 ? P8990