【正文】 胃切除術(shù) 不能切除者改道 酌情應(yīng)用化療和放療 148 手術(shù)治療 ?手術(shù)適應(yīng)證 無論是根治或姑息性手術(shù)，預(yù)計(jì)病灶有手術(shù)切除的可能即是手術(shù)適應(yīng)證。癌變侵犯食管遠(yuǎn)端、十二指腸近端、胰、脾、淋巴結(jié)、網(wǎng)膜或結(jié)腸時(shí)，可連同原發(fā)病灶整塊切除。當(dāng)患者發(fā)生廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性腹水或預(yù)期壽命短暫時(shí)即不宜手術(shù)治療。 ? 要根據(jù)腫瘤的大小、部位、生物學(xué)特性、腫瘤的外侵范圍等可以采取以下術(shù)式： 149 手術(shù)治療 根治性手術(shù) : ?整塊切除胃大部或全部 ， ?包括大小網(wǎng)膜 、 區(qū)域 LN、 切緣 5cm以上 。 ?胃部分切除術(shù) 、 胃近端大部切除術(shù) ?胃遠(yuǎn)端大部切除 、 全胃切除術(shù) ?胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 、 聯(lián)合臟器切除術(shù) 穿透漿膜侵及周圍 ?胃癌的微創(chuàng)手術(shù) :胃鏡下胃粘膜病灶切除 、 腹腔鏡下胃楔形切除 、 部分切除 姑息性切除術(shù) :減瘤手術(shù) 減輕免疫負(fù)荷 。 短路手術(shù) :胃空腸吻合術(shù) 、 食管空腸吻合術(shù) 。 150 根治性切除術(shù) D0術(shù)式 : ?未將第一站淋巴結(jié)完全清除 D1術(shù)式 : ?將第一站淋巴結(jié)完全清除 D2 或 D3術(shù)式 : ?清除全部第二站或第三站淋巴的 絕對根治 : ?指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上 ， 如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 ， 施行 D2 或 D3根治 。 相對根治 : ?如僅作 R1手術(shù) ， 臨床上無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 。 151 胃周淋巴結(jié)清除范圍以 D（ dissection）表示，N表示淋巴結(jié)站別。 D0——胃切除， N1未清除者 D1——胃切除， N1全部清除者 D2——胃切除， N2全部清除者 D3——胃切除， N3全部清除者 152 ? 根治性胃次全切除術(shù)：早期胃癌：D2根治術(shù)；進(jìn)展期胃癌： D2根治術(shù)；N3轉(zhuǎn)移者應(yīng)做 D3根治術(shù)。 ? 根治性全胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)適用于胃近端以及胃體或兩者均累及的胃癌。 153 ? Appleby術(shù)：是將腹腔動(dòng)脈根部結(jié)扎后清除全部第 2站淋巴結(jié)，連同全胃、脾、胰尾整塊切除的根治性手術(shù)。 ? 聯(lián)合臟器切除術(shù)：是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù)。 154 ? 胃癌的微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下的胃粘膜切除、腹腔鏡下的胃楔形切除術(shù)、胃部分切除術(shù)甚至全胃切除術(shù)。 ? 姑息手術(shù)： （ 1）姑息性原發(fā)灶切除。 （ 2）捷徑（短路）手術(shù)。 ? 7 、 剖腹探查及空腸造瘺術(shù) 155 唑156 157 畢氏 I 式 （ Billroth I） 158 畢氏 II 式 (Billroth II ) 159 160 161 162 163 其他治療 全身療法 : ?輔助化療、生物療法 (生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療 )、中藥治療等。 局部治療 : ?放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。 164 常用化療方法 單一用藥 ?替加氟（喃氟啶） 100150mg/m2，每日 3次總量40g。 ?優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次 3片，每日 3次，總量2030g（以替加氟含量計(jì)） ?氟鐵龍（去氧氟鳥苷） 8001200mg/d， 34次 /d，服 3周間隔 1周再服 3 周為一療程 165 聯(lián)合用藥 FAM方案（ 5FU， ADM， MMC） EAP方案（ ADM， VP16（依托泊苷） ， CDDC（順鉑） ） ELF方案（ CF， 5FU， VP16） 166 預(yù) 后 胃癌的預(yù)后與下情況有關(guān)： ? 發(fā)病年齡 ? 病期早晚 ? 組織分型 ? 腫瘤部位 ? 手術(shù)方式 ? 徹底程度 ? 確診時(shí)間 ? 綜合治療 ? 疾病認(rèn)識(shí) ? 精神狀態(tài) ? 營養(yǎng)狀況 ? 周圍環(huán)境 167 案例介紹 黃 ，女性， 42歲，農(nóng)民。 2年半前在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將 75%酒精當(dāng)麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術(shù)后第 3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮， 6個(gè)月后傷口愈合出院。出院后不久，經(jīng)常腹部脹痛(具體部位說不清楚 )、噯氣、反酸、食欲減退、大便時(shí)稀時(shí)干，曾診斷為 “ 胃病 ” ，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥物，無明顯效果。 1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘?jiān)?，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動(dòng)，再入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以 “ 結(jié)核性腹膜炎 ” 作抗結(jié)核治療 3個(gè)月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當(dāng)即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。 患者以往身體健康，無結(jié)核等病史。家族史無特殊。 168 體格檢查 查體 :T37℃ ， R26次 /分， P94次 /分， 。 慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無出血點(diǎn)，淺淋巴結(jié)不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動(dòng)波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm ，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。下肢無浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。 婦科檢查 :外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側(cè)附件無異常。 169 輔助 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb87g/L,WBC11 109/L,。尿常規(guī)檢查正常。大便潛血 3次均為 (+)。肝功能、血清蛋白均正常 。 ESR28mm/h。腹水常規(guī) :草黃色，微混，漿膜粘蛋白定性實(shí)驗(yàn) (+)，紅細(xì)胞 (+)，白細(xì)胞0~3/H，膿細(xì)胞 0~2/H。 X線檢查 :胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無明顯異常。 170 診治經(jīng)過 入院診斷 : ?① 結(jié)核性腹膜炎 ② 腸粘連 ③ 慢性不全性腸梗阻？ 住院經(jīng)過 :入院后繼續(xù)抗結(jié)核治療半個(gè)月，病情仍無改善，腹脹加劇，腹水明顯增加，嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，嗜睡，時(shí)有譫語，并出現(xiàn)低熱 (℃ ~38℃ )。加支持療法，精神曾一度好轉(zhuǎn)，但不久又趨向惡化，全身情況愈來愈衰竭。 3天前解黑大便，死前 1天方作了 X線鋇餐檢查。入院 1個(gè)月，某日下午突然血壓下降，嘔吐咖啡色液體 300ml，經(jīng)搶救無效死亡。 死后進(jìn)行尸檢、病理檢查。 171 死亡討論 : 病亡者最后診斷為何??？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡與誤注 75%酒精于腹壁及輸卵管結(jié)扎手術(shù)有沒有關(guān)系？ 在本病例的診治過程中存在什么問題？從中應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？ 172 診斷及依據(jù)： 診斷及依據(jù) :該患者病史特點(diǎn)是 :① 進(jìn)行性加劇的腹水(中等量到大量 )； ② 頑固性嘔吐； ③ 有腹膜刺激征 (壓痛和反跳痛 )； ④ 全身情況日趨衰竭，貧血； ⑤ 大便潛血持續(xù)陽性； ⑥ 鋇餐檢查 :幽門部分梗阻，胃竇部贅生物； ⑦ 尸檢 :始于手術(shù)切口，向上與橫結(jié)腸相連(未見大網(wǎng)膜 )處有兩條扁平較寬的粘連帶 (上寬下窄，可能是胃胃穿孔后大網(wǎng)膜炎癥卷曲、粘連形成 )； ⑧病理診斷 :胃竇部潰瘍型胃腺癌，轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)，繼發(fā)慢性穿孔，彌漫性腹膜 炎；幽門部分梗阻；惡病質(zhì)。 最后診斷 :胃癌轉(zhuǎn)移，繼發(fā)穿孔，彌漫性腹膜 炎，并發(fā)幽門部分 梗阻、腸粘連 (輕度 )，惡 病質(zhì)。 死亡原因 :惡病質(zhì)合并胃癌出血性休克致死。 173 死亡與誤注 75%酒精無關(guān)： 因?yàn)檎` 注酒精行輸卵管結(jié)扎術(shù)到患 者開始出現(xiàn)腹脹痛、噯氣、反酸、食欲減退等癥狀時(shí)已半年余，到 腹部逐漸膨隆、自覺臍周和下腹部疼痛、嘔吐、厭食、乏力等癥狀時(shí)已達(dá) 2年余，從時(shí)間上不好解釋。 同時(shí)，酒精僅局限于腹壁 (腹膜 、輸卵管漿膜未誤注 )，即使輸卵管手術(shù)引起粘連也沒有上述一系例癥狀出現(xiàn)。 當(dāng)然，手術(shù)人員誤 把酒精當(dāng)麻藥用是錯(cuò)誤的，是責(zé)任心不強(qiáng)的表現(xiàn)。 174 應(yīng)吸取的教訓(xùn) : 本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達(dá) 2年，住院 1個(gè)月，一直誤診誤治，以致病情惡化。在死亡前數(shù)天，才考慮惡性腫瘤 (胃癌 )，減少了病人求生的機(jī)會(huì)，這是一個(gè)深刻的教訓(xùn)。 應(yīng)從中吸取以下教訓(xùn) : ① 接診和經(jīng)管醫(yī)生缺乏對病人高度負(fù)責(zé)的精神，沒有全面了解病史，未系統(tǒng)、綜合分析各階段出現(xiàn)的癥狀、體征而進(jìn)行鑒別診斷，只是以某些癥狀或體征擬診治療。 ② 對腫瘤病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高?；颊?42 歲中年以上，全身情況日趨衰竭，各種治療無效，以往又有 “ 胃病 ” 史，并有持續(xù)性大便潛血陽性，應(yīng)及早作 X線鋇餐、纖維胃鏡、胃液細(xì)胞 學(xué)、組織活檢等檢查，而到死前一天方作 X線鋇餐檢查，實(shí)屬不應(yīng)該。 175 應(yīng)吸取的教訓(xùn) : ③ 患 者和醫(yī)生，在診治過程中過分注重誤用75%酒精腹壁浸潤麻醉、輸卵管結(jié)扎后發(fā)病等，使本來是癌早期表現(xiàn)，卻歸咎于結(jié)扎手術(shù)引起，造成思想麻痹，致使病情發(fā)展。 ④ 本病例轉(zhuǎn)移癥狀和并發(fā)癥突出，掩蓋了原來胃癌的癥狀，特別并發(fā)慢性穿孔、彌漫性腹膜炎、腸粘連，給胃癌的診斷帶來一定困難。 176 護(hù)理診斷 恐懼、焦慮 /對消化性潰瘍?nèi)狈α私?、?dān)憂胃癌預(yù)后。 疼痛 /胃十二指腸粘膜受侵蝕、穿孔后胃腸內(nèi)容物對用膜的刺激及手術(shù)切口疼痛。 營養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量 /攝入不足及消耗增加。 體液不足 /急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失。 潛在并發(fā)癥 /出血、感染、瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征、低血糖綜合征。 知識(shí)缺乏 /康復(fù)及綜合治療相關(guān)知識(shí)。 177 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 飲食和營養(yǎng) 用藥護(hù)理 :減少胃酸分泌、解痙、抗酸藥，按時(shí)給藥、觀察療效。 急性穿孔的護(hù)理 :禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、病情穩(wěn)定半臥位、選用有效抗生素、密觀病情(生命體征、腹部體征 )、急癥術(shù)前準(zhǔn)備。 178 術(shù)前護(hù)理 合并出血的護(hù)理 :觀察記錄嘔血、便血情況，定時(shí)監(jiān)測生命體征、尿少、肢冷等循環(huán)不足表現(xiàn)。平臥。禁食。鎮(zhèn)靜。輸液、輸血、止血。急癥手術(shù)。 合并幽梗的護(hù)理 :禁食、輸液、輸血、術(shù)前 3天每晚溫生理鹽水洗胃。 準(zhǔn)備迷切的護(hù)理 :測定胃酸 :夜間 12h分泌量、最大分泌、胰島素試驗(yàn)分泌量。 其他 :術(shù)日晨臵胃管。 179 術(shù)后護(hù)理 病情觀察 :術(shù)后 3h內(nèi)每 30分鐘測血壓，以后每小時(shí)測 1次，血壓平穩(wěn)可延長時(shí)間。觀察脈搏、呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況。 體位 :術(shù)后平臥，血壓平穩(wěn)后半臥位。 禁食、胃腸減壓 :妥善固定，防止松動(dòng)、脫落。保持通暢、負(fù)壓引流，可沖洗。觀察引流液性狀，術(shù)后 24h可少量血液或咖啡色液 100300ml，若較多鮮血應(yīng)報(bào)告醫(yī)師?？谇蛔o(hù)理超聲霧化。術(shù)后 34天，引流減少、腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔管。 180 術(shù)后護(hù)理 鎮(zhèn)痛 :止痛藥。用自控止痛泵，注意防治尿潴留、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。 輸液、應(yīng)用抗生素 :禁食期間，靜脈補(bǔ)液糾正水電失衡，必要時(shí)輸血。靜脈抗生素預(yù)防感染。記錄 24h出入量。 飲食 : ?拔管后當(dāng)天少量飲水或米湯；第 2天半量流質(zhì)；第 3天全量流質(zhì)；第 4天半流質(zhì)，稀飯為主； ?第 1014天軟食，少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐。 活動(dòng) :早期下床活動(dòng)。還有腹腔引流管的護(hù)理。 18