【正文】 血，易感染并使貧血加重。 （二）異常血紅蛋白病 第九章 溶血性貧血 第九章 溶血性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病 是由于控制血紅蛋白的肽鏈的基因突變， 某些維持穩(wěn)定性的氨基酸被取代或缺失，致使血紅蛋白結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，稱為不穩(wěn)定血紅蛋白。 本病診斷有重要意義的是變性珠蛋白小體檢查、熱變性試驗(yàn)和異丙醇沉淀試驗(yàn)為陽(yáng)性， 一般用異丙醇試驗(yàn)篩選，熱變性試驗(yàn)和變性珠蛋白小體檢查診斷。 多為正細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞大小不均，有異形和碎片， 有時(shí)可見靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。 血紅蛋白電泳僅有部分病例可分離出異常血紅蛋白區(qū)帶。 易變性和沉淀，形成變性珠蛋白小體， 相應(yīng)臨床表現(xiàn)差異大。 （二）異常血紅蛋白病 第九章 溶血性貧血 第九章 溶血性貧血第五節(jié) 免疫性溶血性貧血的檢查 檢查抗體性質(zhì) 明確診斷方向 判斷效價(jià)水平 評(píng)估疾病程度 查找疾病原因 檢查目的 編輯制作李克勤 第九章 溶血性貧血 一、概述 免疫性溶血性貧血 是由于免疫功能紊亂 產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合或激活補(bǔ)體，引起紅細(xì)胞過早破壞而導(dǎo)致的一組獲得性溶血性貧血， 統(tǒng)稱免疫性溶血性貧血。 定義： 第九章 溶血性貧血 第九章 溶血性貧血免疫性溶血性貧血的分類 一、概述 第九章 溶血性貧血 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（ DATG） 【 原理 】 自身免疫性溶血性貧血的自身抗體（ IgG），是不完全抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面，使其致敏。直接抗人球蛋白試驗(yàn)（ DAGT），是應(yīng)用抗人球蛋白試劑（抗 IgG和／或抗 C3d）與紅細(xì)胞表面的 IgG分子結(jié)合，并出現(xiàn)凝集反應(yīng)。紅細(xì)胞表面如果不存在自身抗體，則凝集反應(yīng)呈陰性。 第九章 溶血性貧血 第九章 溶血性貧血抗人球蛋白試驗(yàn)原理 ＋ 已知紅細(xì)胞抗原 IgG抗體 被 IgG抗體致敏紅細(xì)胞 抗人球蛋白抗體 抗人球蛋白原理示意圖 凝集為陽(yáng)性 直接反應(yīng) 間接反應(yīng) 第九章 溶血性貧血 【 DAGT測(cè)定 】 【 試劑 】 （ 1）抗人球蛋白血清 ,主要為抗 IgG血清 （適當(dāng)稀釋，按出廠說明）。 （ 2）正常 O型人（ 2人以上）混合比容紅細(xì)胞。 （ 3）抗 D（ Rh）血清。 （ 4） AB型血清。 【 方法 】 將被檢比容紅細(xì)胞洗滌 3次 后，配成 5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。 、陽(yáng)性對(duì)照的紅細(xì)胞懸液制備如下表，分別 得到各 5%的紅細(xì)胞生理鹽水懸液。 第九章 溶血性貧血 第九章 溶血性貧血紅細(xì)胞／血清 陽(yáng)性對(duì)照紅細(xì)胞管（滴） 陰性對(duì)照紅細(xì)胞管（滴） O型混合比容紅細(xì)胞 2 2 抗 D（ Rh）血清 4 AB型血清 4 陰、陽(yáng)性對(duì)照的紅細(xì)胞懸液制備 第九章 溶血性貧血 DAGT 對(duì)照紅細(xì)胞懸液制備 陽(yáng)性對(duì)照管 陰性對(duì)照管 O型混合比容紅細(xì)胞 2滴 O型混合比容紅細(xì)胞 2滴 抗 D（ Rh）血清 4滴 AB型血清 4滴 370C水浴 1h→ 離心棄去上清液 → 洗滌 3次 → 分別配成 5%紅細(xì)胞懸液。 第九章 溶血性貧血 【 DAGT 操作步驟 】 被檢 RBC懸液 2滴 陽(yáng)性對(duì)照 RBC懸液 2滴 陰性對(duì)照 RBC懸液 2滴 被檢 RBC懸液 2滴 抗 IgG血清 2滴 抗 IgG血清 2滴 抗 IgG血清 2滴 生理鹽水 2滴 ↓ ↓ ↓ ↓ 測(cè)定管 陽(yáng)性對(duì)照管 陰性對(duì)照管 鹽水對(duì)照管 將以上各管混勻 → 5分鐘（或低速離心 1分鐘） → 觀察結(jié)果。 直接抗人球蛋白（ DAGT） 操作步驟示意圖 第九章 溶血性貧血 【 DAGT 結(jié)果觀察 】 測(cè)定管凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 陰性對(duì)照管不凝集 鹽水對(duì)照管不凝集 陽(yáng)性結(jié)果 測(cè)定管不凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 陰性對(duì)照管不凝集 鹽水對(duì)照管不凝集 直接抗人球蛋白（ DAGT） 結(jié)果觀察示意圖 陰性結(jié)果 第九章 溶血性貧血 【 DAGT 注意事項(xiàng) 】 。 ，以 免帶有球蛋白而出現(xiàn)假陰性。 ，未洗滌紅細(xì) 胞不能用于本試驗(yàn)。 第九章 溶血性貧血 （二）間接抗人球蛋白試驗(yàn)（ IAGT） 【 原理 】 間接試驗(yàn)是檢查血清中游離的不完全抗體的試 驗(yàn)。本試驗(yàn)是應(yīng)用已知紅細(xì)胞與抗人球蛋白血清，檢測(cè)被檢者血清中是否含有相應(yīng)的不完全抗體，如果存在，則已知紅細(xì)胞被致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出現(xiàn)凝集。 第九章 溶血性貧血 【 IAGT 方法 】 被檢者標(biāo)本制備： 按直接法制備被檢者 5% 紅細(xì)胞懸液；血清。 操作步驟： 取小試管 4支，做好標(biāo)記 按下表加反應(yīng)物。 第九章 溶血性貧血 【 IAGT 操作步驟 】 RBC懸液（已知） 1滴 D陽(yáng)性 RBC1滴 D陽(yáng)性 RBC1滴 被檢 RBC懸液 1滴 血清（被檢） 2滴 不完全抗 D血清 2滴 A B型血清 2滴 生理鹽水 2滴 測(cè)定管 陽(yáng)性對(duì)照 陰性對(duì)照 鹽水對(duì)照 間接抗人球蛋白（ IAGT） 操作步驟示意圖 → 混勻 →37℃ 水浴 1小時(shí) → 各管分別洗滌 3次后 → 留 1滴紅細(xì)胞懸液 → 分別加入抗人球蛋白血清 1滴混勻 → 5分鐘后（或低速離心 1分鐘）看結(jié)果。 第九章 溶血性貧血 【 IAGT 結(jié)果觀察 】 測(cè)定管凝集 陰性對(duì)照管不凝集 測(cè)定管不凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 鹽水對(duì)照管不凝集 陰性對(duì)照管不凝集 鹽水對(duì)照管不凝集 間接接抗人球蛋白（ IAGT）結(jié)果觀察示意圖 陽(yáng)性結(jié)果 陰性結(jié)果 第九章 溶血性貧血 【 DAGT 與 IAGT臨床意義 】 自身免疫性溶血性貧血 藥物誘發(fā)性免疫性溶血性貧血 新生兒溶血病 ； 結(jié)締組織病 Rh和 ABO血型不合的妊娠 （ IAGT） 陽(yáng)性見于： （ DAGT） 陽(yáng)性見于： 第九章 溶血性貧血 （三）冷凝集素試驗(yàn)（ CAggT） 【 原理 】 冷凝集素為 IgM類完全抗體，在低溫時(shí)可使自身 紅細(xì)胞、 0型紅細(xì)胞或與受檢者血型相同的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，凝集反應(yīng)的高峰在 0℃ ～ 4℃ ，當(dāng)溫度回升到 37℃ 時(shí)凝集消失。 【 試劑 】 O型或與受檢者相同血型 2%紅細(xì)胞懸液 （懸液制備方法同 DAGT法）。 第九章 溶血性貧血 【 CAggT 方法 】 3 ml～ 4ml→ 凝固后 → 離心分離血清 → 吸出血清備用。 取 17只試管按下表加反應(yīng)物。 O型 2%紅細(xì) 胞懸液 ml 試管號(hào) 1 2 3 4 5 6 … 16 17 生理鹽水 ml … 被檢血清 ml 倍比稀釋（混 勻并吸出） ml → → → → … 棄去 注：表中 “ → ” 表示混勻后并吸出液體 ml數(shù)；表中 “ …” 表示省略試管號(hào) 第九章 溶血性貧血 【 冷凝集素試驗(yàn)操作步驟 】 3．冷藏與水浴 將以上試管混勻 →冷藏 （ 2～ 5℃ ） 2h→取出觀察結(jié)果 →記錄凝集 管最高稀釋度 →再將所有試管放入 37℃ 水浴 2h→取出觀察凝集是否消失。 第九章 溶血性貧血 【 CAggT 臨床意義 】 正常人血清抗紅細(xì)胞抗原的 lgM冷凝集素效價(jià) ≤ 1︰ 32（ 4℃ ）。 陽(yáng)性見于： 冷凝集素綜合征（ 1： 1 000）。支原體肺炎、 傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝硬化、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤者亦可增高，但不超過 l︰ 1 000。 第九章 溶血性貧血 （四）冷熱溶血試驗(yàn)（ DLT） 【 原理 】 冷熱溶血試驗(yàn)，是模擬病人發(fā)病的體外試驗(yàn)。將病人的血液置于 O～ 4℃ 冰箱中，此環(huán)境能使 D—L型冷反應(yīng)性抗體與紅細(xì)胞牢固結(jié)合，并同時(shí)結(jié)合補(bǔ)體，但無(wú)溶血，之后再將溫度升至 37℃ 使補(bǔ)體激活，并發(fā)生溶血，以此與 PNH鑒別。 第九章 溶血性貧血 【 DLT方法 】 1．血清制備 用物理的方法制備血清備用。 2．紅細(xì)胞懸液制備 被檢者和正常人的紅細(xì)胞 → 洗 滌 3次 → 配成 50%的紅細(xì)胞懸液備用。 3．操作步驟 取試管 9支，做好標(biāo)記按下表 加反應(yīng)物。 第九章 溶血性貧血 試管號(hào) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 血清（ ml） 被檢 被檢 被檢 被檢 滅活被檢血清 滅活被檢血清 正常 正常 正常 紅細(xì)胞懸液（ ml） 被檢 被檢 正常 正常 被檢 被檢 被檢 被檢 正常 補(bǔ)體（ ml） — — — — 生理鹽水（ ml） — — — — — 冷熱溶血試驗(yàn)操作步驟 30分鐘后，再放置 37℃ 水浴 30分，低速離心，觀察各管上層有無(wú)溶血。 第九章 溶血性貧血 【 臨床意義 】 （ PCH） 。 ，但此時(shí)的 PCH一般是短暫的。 ，排除其他疾病后， 再考慮 PCH。 【 結(jié)果 】 1管和第 3管發(fā)生溶血，而其余各管無(wú)溶 血發(fā)生，為陽(yáng)性結(jié)果。 ，無(wú)溶血。 第九章 溶血性貧血 三、免疫性溶血性貧血檢查的應(yīng)用 （一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型 AIHA） 溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，根據(jù)病因可分為原 發(fā)性和繼發(fā)性兩種， 20%～ 30%病例原因未明稱原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。 IgG是引起該貧血的主抗體，與紅細(xì)胞的最適反應(yīng)溫度為 35～ 40℃ 的自身抗體稱為溫抗體。 第九章 溶血性貧血 【 溫抗體型 AIHA實(shí)驗(yàn)室檢查分析 】 正常色素性貧血，血片上可見紅細(xì)胞大小不一?？梢娛榷嗌约t細(xì)胞；點(diǎn)彩紅細(xì)胞；數(shù)量不等的球形紅細(xì)胞及幼紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，極個(gè)別可達(dá)50% 。其溶血主要發(fā)生在血管外。 骨髓有核細(xì)胞增生，以幼紅細(xì)胞增生為主，粒/紅比例倒置，幼紅細(xì)胞可呈巨幼樣變，但血清葉酸及維生素 B12測(cè)定都在正常范圍。再生障礙時(shí)呈再障危象，為全血細(xì)胞減少骨髓象變