【正文】 性腸梗阻 慢性不完全性多為單純性， 急性完全性兩種可能都有。 臨床上所指的腸梗阻一般是指急性腸梗阻 或慢性腸梗阻急性發(fā)作。 51 二、臨床表現(xiàn) 腹痛：是最常見最重要的癥狀。 開始時是由于梗阻以上部位的強(qiáng)烈蠕動引起 陣發(fā)性疼痛以后轉(zhuǎn)為 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇 。 絞窄性腸梗阻 多為 持續(xù)性劇烈絞痛； 麻痹性腸梗阻 多為 持續(xù)性滿腹脹痛。 嘔吐： 1） 高位小腸梗阻 ：嘔吐發(fā)生早且頻繁， 嘔吐物為胃液及膽汁。 2） 低位小腸或結(jié)腸梗阻 ：嘔吐發(fā)生晚， 嘔吐物可為糞樣。 3） 絞窄性腸梗阻 時嘔吐物呈棕褐色或血性 4） 麻痹性腸梗阻 時嘔吐多呈溢出性。 52 腹脹 ： 梗阻部位越低 ， 腹脹越顯著。 麻痹性腸梗阻 腹脹顯著。 結(jié)腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn) 多為閉袢性腸梗阻 （一段腸袢兩端完全閉塞）， 腹脹可為 不對稱性。 排氣排便停止： 見于完全性腸梗阻。 高位腸梗阻的早期和不完全性腸梗阻仍 可有少量排氣排便。 絞窄性腸梗阻如 腸套疊可排出 粘液血便。 腸系膜血栓或者栓塞亦可出現(xiàn) 粘液血便。 53 體檢： 1） 單純性腸梗阻晚期或絞窄性腸梗阻 病人，可出現(xiàn)口 渴、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性差、尿少或無尿等脫水征 也可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā) 涼等 中毒性休克 征象。 2） 機(jī)械性腸梗阻時 可見腹部膨隆，腹部膨隆不對稱是 閉袢性腸梗阻的特點，并有腸型及蠕動波。腹部有 不同程度的壓痛，叩診呈鼓音， 聽診腸鳴音亢進(jìn)， 并可有氣過水聲或金屬音。 3） 麻痹性腸梗阻時 ，腹部膨隆顯著，無腸型及蠕動波 叩診呈鼓音， 聽診腸鳴音減弱或消失 。 54 全身變化 1） 脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)： 急性腸梗阻的病人，由于不能進(jìn)食及頻繁嘔 吐，使水和電解質(zhì)大量丟失，可造成 電解質(zhì) 紊亂和混合性脫水。 由于大量丟失堿性消化液（腸梗阻時由于腸 腔內(nèi)滯留大量的液體不被吸收），從而引起 代謝性酸中毒 。 腸管膨脹，腸壁變薄及其它因素可有血性滲 出物滲入腹腔。 2） 感染中毒癥狀：由于細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多種毒素 細(xì)菌和毒素滲入腹腔引起嚴(yán)重的腹膜炎和全 身中毒癥狀，可出現(xiàn)高熱。 55 3） 休克表現(xiàn)： 嚴(yán)重脫水、血液濃縮、血容量下降、 電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌 感染及毒素吸收可引起嚴(yán)重休克， 腸壞死、穿孔發(fā)生腹膜炎時，全身 中毒癥狀更為明顯，最后導(dǎo)致多器 官功能衰竭而死亡。 4） 呼吸和循環(huán)功能障礙： 腹脹、 腹部膨隆引起腹 壓增加使膈肌上升，腹式呼吸減弱 所致。 56 三、 診斷 化驗檢查：血常規(guī)可有貧血、白細(xì)胞計數(shù)增 ↑ 二氧化碳結(jié)合力下降，電解質(zhì)變化。 X線檢查： 腸梗阻發(fā)生 4— 8小時 X線腹透可見 液氣平面 ，如懷疑腸套疊和乙狀結(jié) 腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時，可作鋇劑灌 腸。 乙狀結(jié)腸鏡檢：如懷疑有大腸腫瘤時，可作此 項檢查。 57 四、診斷及診斷中需要注意的幾個問題 確定腸梗阻是否存在 ： 根據(jù)特有的癥狀和體征， 一般診斷不難， X線腹透對確定腸梗阻的存 在有很大幫助， 立位時腸腔內(nèi)有多數(shù)液氣平 面即可確定診斷。 是機(jī)械性還是動力性： 兩者鑒別很重要。 機(jī)械性腸梗阻 往往需要手術(shù)治療。 麻痹性腸梗阻 無陣發(fā)性絞痛，腸鳴音消失， 常見原因為彌漫性腹膜炎 。 痙攣性腸梗阻 多為暫時性。 58 是單純性還是絞窄性 （ 兩者鑒別十分重要） 單 純 性 絞 窄 性 發(fā)病 較緩 急劇 腹痛 陣發(fā)性，間歇無痛 持續(xù)性，陣發(fā)性加劇 腹膜刺激征 一般無肌緊張 腹膜刺激征明顯 嘔吐 次數(shù)少 出現(xiàn)早頻繁，可為血性 休克 晚期出現(xiàn) 早期出現(xiàn)，漸重， 抗休克治療改善不明顯 胃腸減壓 疼痛可緩解 無明顯改善 白細(xì)胞 正?；蛏愿? 多較高，核左移明顯 腸鳴音 陣發(fā)性亢進(jìn)，時有金屬音 腸鳴音減弱或消失 補液后 脫水血液濃縮可改善 改善不明顯 59 五、 治療 （一） 基礎(chǔ)療法 胃腸減壓、禁食水 ： 是治療腸梗阻的重要方法 可減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善 局部及全身情況。 補 液 ： 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)， 是治療腸梗阻的重要措施 ， 嚴(yán)重者可 給膠體液或 TPN。 抗生素 ：防治感染與中毒，絞窄性及手術(shù)者必 須使用。 灌 腸： 以刺激腸蠕動，排出梗阻下方糞便， 減輕腹脹。 口服或腸道注入植物油。 60 中 藥 ： 大黃粉、番瀉葉； 復(fù)方大承氣湯： 芒硝 15 川樸 15 枳實 15 赤芍 15 桃仁 10 大黃 15 萊菔子 30 應(yīng)用中藥后，為使其發(fā)揮作用，應(yīng)設(shè)法止吐， 如用滅吐靈。 對癥治療 ：可用解痙劑 654阿托品等。 經(jīng)治療后全身情況改善，病人安靜入睡，腹痛、 腹脹明顯減輕，開始排氣排便，標(biāo)志已好轉(zhuǎn)， 如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。 （二） 手術(shù)療法 ： 原則是去除病因 處理病變腸管 恢復(fù)通暢 常用術(shù)式有：粘連松解術(shù) 腸套疊整復(fù)術(shù) 腸切除吻合術(shù) 短路手術(shù) 腸造口或腸外置術(shù) 61 粘連性腸梗阻 一、病因 ： 臨床上最常見 ， 占首位， 多見于開腹術(shù)后。 二、臨床表現(xiàn)與診斷 ：與機(jī)械性腸梗阻相同。 三、治療 ： 保守治療： 1） 同基礎(chǔ)療法； 2） 中藥粘連松解湯： 桃仁 20 紅花 15 香附 15 木香 10 大黃 15 厚樸 20 枳殼 15 青皮 10 陳皮 15 當(dāng)歸 25 甘草 10 中藥粘連松解湯 桃紅香附與木香 厚樸枳殼青陳皮 當(dāng)歸甘草和大黃 手術(shù)治療 ：粘連松解術(shù)。 62 腸 扭 轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn) 指一段腸管沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的腸梗阻。 多發(fā)生在小腸，其次是乙狀結(jié)腸、盲腸。 一、臨床表現(xiàn)與診斷： 具有急性腸梗阻的一般癥狀，陣發(fā)性劇烈絞痛。 惡心嘔吐頻繁， 大量嘔吐后腹脹不減輕，且進(jìn)行性加 重為小腸扭轉(zhuǎn)的特點。 腹脹和腸型為不對稱性的膨隆，因閉袢性所致。 二、治療： 短期內(nèi)發(fā)生絞窄及腸壞死，死亡率達(dá)百分之 15— 20，主要是就診延誤造成的。 保守治療：按摩顛簸療法。 手術(shù)治療：扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸造口術(shù) 63 腸 梗 阻 腹痛發(fā)熱不排便 腹脹鼓腸吐常見 腸鳴亢進(jìn)氣過水 腹部透視液氣面 去病因 除病變 機(jī)械絞窄要分辨 禁食輸液下胃管 適時手術(shù)莫遲延 64