【正文】 同的抗生素?？诜Z酮類是治療綠膿桿菌腹膜炎 兩種抗生素中的一種。另外的藥物包括頭孢他定，頭孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。如果使用哌拉西林，在成人的劑量是4g/l2hlV。哌拉西林不能和氨基糖 甙類藥物一起加到透析液中。要盡一切可能避免綠膿桿菌腹膜炎，如果在腹膜炎之前發(fā)生綠膿桿菌的復(fù)發(fā)或難治性外出口感染，就應(yīng)更換腹膜透析管。在這種情況下?lián)艹椭匦轮霉芸赏瑫r進行。而一旦腹膜炎發(fā)生，必須拔管并退出PD一段時間。常?？赡馨l(fā)生永久的腹膜損害。培養(yǎng)是其他單一的革蘭氏陰性菌l 致病菌是單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、外出口感染或便秘或結(jié)腸炎時的透壁移生（證據(jù)）（6，168172）。如果分離出單一的革蘭氏陰性菌，比如大腸桿菌，克雷伯菌屬或是變形菌屬，應(yīng)選用敏感、安全和方便的抗生素。頭孢菌素，頭孢他定或頭孢吡肟的選用是基 于體外藥敏試驗。然而，當致病菌被生物膜包裹時藥物敏感性明顯不如在實驗室試驗時（170）。這可能解釋為什么即使致病菌對使用的抗生素敏感也有較高的治 療失敗率（171）。革蘭氏陰性菌感染比革蘭氏陽性菌感染的結(jié)果要糟糕，常常和導(dǎo)管丟失和死亡相關(guān)。單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能是由于接觸污染，外出口 感染或是腸源性，比如便秘，結(jié)腸炎或透壁移生。病因常常不清楚。Stenotrophomonas菌引起的腹膜炎雖然并不常見，但需要特別注意，因為它僅對少數(shù)抗生素敏感（168，173）。這種致病菌引起的腹 膜炎通常沒有綠膿桿菌引起的腹膜炎嚴重，且通常和外出口感染沒有關(guān)系。如果患者的臨床癥狀改善，推薦療程三到四周，應(yīng)選用兩種藥敏抗生素聯(lián)合治療（根據(jù)藥 敏結(jié)果選擇抗生素）。多種微生物引起的腹膜炎l 如果有多種腸道致病菌生長，特別是有厭氧菌生長會增加死亡的危險，此時應(yīng)該做外科評估（證據(jù)）（174177）。l 多種革蘭氏陽性菌引起的腹膜炎通?？股刂委熡行ВㄗC據(jù)）（4，66，178180）。多種腸道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像壞疽性膽囊炎，腸缺血，闌尾炎或憩室疾病。在這種情況下，腸道被認為是感染的來源，治療常要 用甲硝唑聯(lián)合氨卡西林和頭孢他定或一個氨基糖甙類藥的推薦劑量，也許需要拔管，特別是如果剖腹手術(shù)顯示是腹部疾病引起，那樣的話，應(yīng)該持續(xù)靜脈給藥。然 而，有時可試用抗生素而不拔管。CT掃描可幫助確定腹部疾病，但是CT掃描正常并不能排除腹部疾病是腹膜炎來源的可能性。由多種革蘭氏陽性菌引起的腹膜炎比由多種腸道細菌引起的腹膜炎要更常見，預(yù)后較好。大多數(shù)致病菌源于污染和導(dǎo)管感染，要求患者回顧技術(shù)操作，并仔細檢查外出口。由于污染引起的多種微生物腹膜炎通常用抗生素治療能恢復(fù)而不用拔管，除非導(dǎo)管是感染的來源真菌性腹膜炎l 通過顯微鏡檢查或培養(yǎng)確定真菌性腹膜炎之后應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管（證據(jù)）（7577）。我們并不鼓勵延長抗真菌藥的應(yīng)用以確定療效和試圖清除真菌。真菌性腹膜炎十分嚴重，是導(dǎo)致患者死亡的原因，幾乎達到25%或更高。一些證據(jù)顯示迅速 拔管會降低患者死亡的風險。真菌性腹膜炎的初始治療是聯(lián)合兩性霉素B和氟胞嘧啶兩種藥物，得到培養(yǎng)結(jié)果后再使用敏感藥物?？ú捶覂簦荡旎?vorionazole可用于替換兩性霉素B，但要在確定菌種和MlC值的基礎(chǔ)上。兩性霉素經(jīng)腹腔使用會造成化學(xué)性腹膜炎和疼痛，在靜脈使用后就很少腹腔 用藥了。如果培養(yǎng)結(jié)果是絲狀真菌，可用voriconazole替換兩性霉素B，并且還能單獨用于治療假絲酵母菌屬腹膜炎(同時拔除導(dǎo)管)（證據(jù))。如果 使用氟胞嘧啶，需要定期的監(jiān)測血藥濃度以避免骨髓抑制。已經(jīng)有咪唑類抗真菌藥耐藥菌株出現(xiàn)，因此藥敏結(jié)果是非常重要的。在導(dǎo)管撥除后要繼續(xù)用這些藥物治 療，口服氟胞嘧啶1000mg/天和氟康唑100200mg/天，再用十天。一些地區(qū)己經(jīng)不銷售口服的氟胞嘧啶(例如加拿大)，這將影響局部地區(qū)的治療 方案。分支桿菌腹膜炎l 分支桿菌造成的腹膜炎并不常見，但是很難診斷。當考慮分支桿菌腹膜炎時，要特別注意培養(yǎng)技術(shù)。治療上要求多種藥物聯(lián)用(證據(jù))（62，89，181188）。分支桿菌腹膜炎由結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌引起。分支桿菌腹膜炎的發(fā)病率在亞洲比其它地方高。雖然支桿菌腹膜炎典型的癥狀是發(fā)熱，腹部疼痛和流出液渾濁，但出現(xiàn)以下情況也要考慮分支桿菌腹膜炎:抗生素治療無效，雖然抗生素治療癥狀仍遷延，復(fù)發(fā)性腹膜炎而細菌培養(yǎng)陰性。細胞計數(shù)不能用于辨別分支桿菌腹膜炎和其他形式的腹膜炎。大多數(shù)分支桿菌腹膜炎和細菌性腹膜炎一樣，多形核白細胞占優(yōu)勢。腹膜流出液涂片要做抗酸染 色檢查，但是通常是陰性。如果將100150mL透析液標本離心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。也可用特殊的診斷方法，即把大量流出液離心后懸浮 (5010OmL)，再將其接種到固體培養(yǎng)基(比如Lowenstein Jensen瓊脂)和液體培養(yǎng)基(Septichek，BACTEC；Becton Dickinson等等)中。在液體培養(yǎng)基中分支桿菌的生長時間明顯變短。對于疑似分支桿菌腹膜炎的病例，必須反復(fù)行顯微鏡涂片檢查和透析引流培養(yǎng)，甚至 應(yīng)該經(jīng)剖腹手術(shù)或腹腔鏡取網(wǎng)膜或腹膜活檢來確診。結(jié)核分支桿菌腹膜炎的治療方案是基于終末期腎病肺外結(jié)核的治療經(jīng)驗。應(yīng)避免長期使用鏈霉素，因為即使減量使用也可能造成耳毒性，同樣也不推薦用乙胺 丁醇，因為在終末期腎病患者有增加視神經(jīng)炎的風險。一線用藥有四個藥:利福平，異煙肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。最近的研究顯示利福平在透析液中的藥物濃度非 常低，這是由于它是大分子量物質(zhì)，蛋白結(jié)合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治療結(jié)核分支桿菌腹膜炎需要經(jīng)由腹腔途徑。吡嗪酰胺和氧氟沙星治療三個月后 要停用，而利福平和異煙肼要持續(xù)使用十二個月。使用維生素B6（50100mg/天)可減少異煙肼造成的神經(jīng)毒性。非結(jié)核分支桿菌腹膜炎的治療方案未很 好的建立，要根據(jù)藥敏結(jié)果實行個體化方案。導(dǎo)管的拔除仍舊是一個有爭議的問題。雖然很多人會在結(jié)核分支桿菌腹膜炎時拔管并且考慮在抗結(jié)核治療六周后重新置管，但也有一些不用拔管成功治療的病例。特別是在早期診斷和快速開始合適治療的患者中，長期行CAPD是可能的。腹膜炎治療的療程l 工作組認為腹膜炎的治療最少需要兩周，對干嚴重的感染，推薦治療三周(意見)。在臨床實踐中，療程主要取決于臨床療效。在初始抗生素治療后，臨床癥狀的改善應(yīng)該出現(xiàn)在第一個72個小時。在合適的抗生素治療45天后流出液仍混濁的患者存在難治性腹膜炎，應(yīng)該拔管。當患者存在凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎和培養(yǎng)陰性腹膜炎時，流出液清亮后抗生素治療至少一周，總療程不少于14天。這就意味對于由凝固酶陰性葡萄球菌 腹膜炎引起的簡單腹膜炎治療14天通常就夠了。對于金葡菌，革蘭氏陰性菌和腸球菌引起的腹膜炎通常比革蘭氏陽性要嚴重，建議療程三周(撥除或不拔除導(dǎo) 管)。腹膜感染導(dǎo)管的拔除和重置l 工作組推薦對于復(fù)發(fā)性腹膜炎，難治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和難治的導(dǎo)管感染應(yīng)拔除導(dǎo)管。重點始終要放在保護腹膜而不是挽救導(dǎo)管上（意見）（3，9699，158，189，190）。工作組感到腹膜炎時拔管不夠多。感染拔管的指征見表9。對于難治性外出口感染，及時更換腹膜透析管可預(yù)防腹膜炎，這比等患者有了更嚴重的感染再處理 更好。這種方法另外的好處是同時換新管，可避免長時間做血透，一些患者，特別是用機器透析的患者，只要平臥位透析幾天防止?jié)B漏和疝氣，隨后增加白天的交換 量就可以避免做血透，對于復(fù)發(fā)性腹膜炎，如果流出液清澈在抗生素治療下，撥除和重新置管可同時進行。對于難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同時換新管是不可能的。由于拔管和重新置管之間的理想間隔時間并不清楚。經(jīng)驗上，推薦兩者之間的時間至少為23 周（意見）。在發(fā)生嚴重的腹膜炎后，有一些患者能回到PD，而另一些有腹腔粘連的患者可能不能重新置管或因永久的腹膜衰竭而不再行PD。遺憾的是，我們很 難預(yù)測患者是否會發(fā)生腹腔粘連。第五部分:未來的研究方向?qū)?，在PD患者中需要特別是雙盲、隨機的臨床研究來評價不同的治療方案，用合適的病例數(shù)和足夠的隨訪時間來發(fā)現(xiàn)有意義的差別。盡管已有一些藥代動 力學(xué)的資料，但我們?nèi)孕枰M行隨機臨床試驗，通過長期隨訪來比較CAPD和APD間斷和持續(xù)頭孢菌素給藥的療效。要進一步研究間斷給藥的藥代動力學(xué)，特別 是APD及腹膜炎時。這樣的研究要求多中心的大量的病例數(shù)以評估預(yù)后的不同。預(yù)后應(yīng)包括未拔管就治愈，感染持續(xù)時間和腹膜炎的復(fù)發(fā)。隨訪應(yīng)足夠長以評估腹 膜炎的重現(xiàn)，即腹膜炎是因相同的致病菌引起，在上次治愈四周以上發(fā)生。需要研究生物膜在腹膜炎的重現(xiàn)中的作用。許多抗生素的穩(wěn)定性資料已經(jīng)陳舊，需要拉長實驗周期重新研究，并努力搞清楚預(yù)先加抗生素的方法是否合理。在過去的十幾年，藥代動力學(xué)的研究有了進一 步的發(fā)展，通過抗生素病原體宿主之間相互作用所具有的復(fù)雜特點來治療感染性疾病。而在透析相關(guān)性腹膜炎這方面研究是很少的。腹膜炎的治療決策主要根據(jù) 是體外標準的MlC，但是它不能反映腹腔抗生素濃度，抗生素聯(lián)用及腹腔內(nèi)抗生素活性改變這些因素。比較迅速拔管和延遲拔管的隨機試驗是有幫助的，也要做更換腹膜透析管安全間期的試驗。腹膜炎及治療方法對殘腎功能和長期轉(zhuǎn)歸的影晌是另外一個重要的方面，也需要更多的數(shù)據(jù)。我們需要了解更多信息來減少的腹膜炎危險因素。初步研究提示低血清白蛋白和抑郁癥狀 是繼發(fā)性腹膜炎的危險因子，但是不知道干預(yù)這兩個因子是否會改變風險，需要更多的流行病學(xué)研究比較白天干腹或濕腹的APD和CAPD之間的腹膜炎風險。傳 統(tǒng)的透析液會抑制腹膜的免疫功能，使患者的抗感染能力下降，需要研究具有更好生物相容性的新型透析液對腹膜炎風險的影響，另外還應(yīng)研究導(dǎo)管管理方法，特別是適合預(yù)防和治療外出口及隧道感染的方法。進一步的隨機試驗應(yīng)關(guān)注在更換腹膜透析管時，用于預(yù)防性使用的最安全有效 的抗生素。應(yīng)該做一個隨機雙盲的多中心的試驗比較對外出口護理，用抗生素乳膏和抗菌溶液效果的不同，需要研究預(yù)防性使用慶大霉素乳膏的有效性，特別對于革 蘭氏陰性腹膜炎的可能效果。外出口表現(xiàn)的評分系統(tǒng)尚待研究，以證實這種方法對臨床護理和研究均是有用的。要對PD患者出現(xiàn)的抗生素耐藥性做進一步研究，早期的資料建議由患者自行在家使用抗生素，并不清楚這和耐藥的發(fā)生及療效之間有什么聯(lián)系，需要進一步的研究去闡明這個問題，應(yīng)開展大的多中心研究比較頭孢菌素和萬古霉素治療PD相關(guān)性腹膜炎時發(fā)生萬古霉素耐藥致病菌的影響。所有和PD感染相關(guān)研究的原稿應(yīng)該具有標準化的內(nèi)容，應(yīng)包括足夠資料以備解釋和重復(fù)實驗。審稿人和編輯所要尋找的信息包括在表10。方法必須包括培 訓(xùn)方法和所采用的PD連接方法，結(jié)果不僅要有總發(fā)生率，也要個體率而不是具體細菌感染的百分比。復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎和基本治愈等術(shù)語應(yīng)具有一致的 內(nèi)涵。 可能需要多中心研究以納入足夠的病例數(shù)來回答大部分問題表10 透析相關(guān)腹膜感染研究指南研究原稿應(yīng)包括以下內(nèi)容人群描述導(dǎo)管連接方法（穿刺，Luer鎖，等）腹膜透析的類型（CAPD交換次數(shù)，CCPD，白天干腹的APD）出口處感染的定義出口處護理方案如有金黃色葡萄球菌腹膜炎應(yīng)有護理記錄訓(xùn)練記錄要求幫助的患者比例在研究金葡菌病例中，攜帶者的比例。腹膜炎的結(jié)局權(quán)威計算需要評估愈后的患者人數(shù)詳細的抗菌素運用描述包括因子，劑量，應(yīng)用次數(shù)，間隔期，相伴的血清和透析液水平（尤其是峰值，谷值和平均值及其他）發(fā)表于：20100711 09:09內(nèi)容總結(jié)
（1）其次， 特邀微生物學(xué)(Kuijper)，藥物治療(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫學(xué)(Holmes)方面的專家作為成員
（2）在操作之前，經(jīng)靜脈用氨芐西林(1g)加1個氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會降低腹膜炎的風險(意 見)
（3）(證據(jù))(101105)
腹膜炎通常會出現(xiàn)流出液混濁和腹痛