【正文】 ary intervention, PCI) （ CABG） 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌再灌注治療之一 ——溶栓治療 對(duì) STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） NSTEMI不溶栓的理由： ，溶栓對(duì)狹窄改善有限。 ,又能激活凝血系統(tǒng)的活性。 （白色血栓），溶栓效果差。 ，使其聚集增強(qiáng)。 心肌梗死治療方法 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 溶栓治療時(shí)間窗口 起病時(shí)間 ＜ 12小時(shí) ，最佳時(shí)間 ＜ 6小時(shí) 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌再灌注治療之一 ——溶栓治療 距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響， 早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999。 ESC, 1996。 Lancet, 1994, 344:6338. 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開始 ( h )個(gè) /1000例次溶栓 時(shí)間就是心肌！ 時(shí)間就是生命！ ① 發(fā)病后 12h內(nèi) ， 含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解 ， 心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥ ， 年齡 ≤ 70歲 ② 發(fā)病雖超過 12h（ 12～ 18h之間 ） ， 但胸痛持續(xù)不緩解 ， ST段仍持續(xù)抬高者 ③ 年齡雖 70歲 ， 但 一般情況好 且無溶栓禁忌證者 溶栓適應(yīng)證 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌再灌注治療之一 ——溶栓治療 溶栓禁忌證 絕對(duì)禁忌證 ① 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向 ② 懷疑主動(dòng)脈夾層 ③ 長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 ④ 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 ⑤ 孕婦 ⑥ 活動(dòng)性消化性潰瘍 ⑦ 血壓 200/120mmHg ⑧ 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌再灌注治療之一 ——溶栓治療 常用藥物及用法 ① 尿激酶： 靜脈給藥 ， 100～ 150萬 U， 30min～1h滴注完 ② 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rtPA） ： 靜脈給藥 ， 先推注 10mg， 繼而 50mg 1h滴完 ， 再 40mg 2h滴完 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌再灌注治療之一 ——溶栓治療 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) ① 胸痛 2h內(nèi)迅速緩解或消失 ② 2h內(nèi)抬高的 ST段迅速回降 50%或恢復(fù)至等電位 ③ 血清心肌酶 CKMB峰值提前 至發(fā)病后 14h以內(nèi) ④ 2h內(nèi)出現(xiàn) 再灌注心律失常 （ 室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等 ） ⑤ 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來 閉塞的血管恢復(fù)前向血流 （ 限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者 ） 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌再灌注治療之一 ——溶栓治療 心肌再灌注治療之二 ——介入治療 以 完全開通梗死相關(guān)動(dòng)脈 ，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA）和支架（ stent）植入術(shù) （ PTCA前， 冠脈內(nèi)血栓抽吸 血栓抽吸導(dǎo)管） 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌梗死 再灌注療法 ——冠脈內(nèi)溶栓及 介入治療 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） RCA 完全閉塞后球囊擴(kuò)張 LAD 完全閉塞后支架置入 左冠狀動(dòng)脈前降支近端幾乎完全閉塞 球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失 急性下壁心肌梗死 右冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（血栓抽吸導(dǎo)管抽出） 再灌注治療后肝素的應(yīng)用 ? 無論是溶栓還是 PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 ? 尿激酶溶栓： 12小時(shí)后 低分子肝素 ? RtPA: 前 7000U肝素 , 后 5000～ 7000U/小時(shí) ? PCI: 低分子肝素的應(yīng)用 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） ： 心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。 室性心律失常： 室早、室速：利多卡因、胺碘酮； 室撲、室顫：非同步直流電除顫 緩慢性心律失常： 阿托品或臨時(shí)起搏。 心肌梗死并發(fā)癥的治療 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） ： 原因： 心源性（泵衰竭）、兼血容量不足等 處理： 補(bǔ)充血容量： 低右、 GS 升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺 擴(kuò)血管藥：硝酸甘油、硝普鈉 主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（ IABP） 急癥 PCI或 CAGB 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌梗死并發(fā)癥的治療 : 急性左心衰竭 處理： 嗎啡、利尿劑 血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷， 多巴酚丁胺 10ug/(kgmin)靜脈滴注等治療 洋地黃制劑 可能引起室性心律失常宜慎用。在梗死發(fā)生后 24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。 右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。 心肌梗死并發(fā)癥的治療 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） : 主要 病理生理改變 是右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)變化，右心房壓力增高，高于左心室舒張未期壓，心排血量減低，血壓下降。 處理： 擴(kuò)張血容量（靜脈滴注 36L/24小時(shí)內(nèi)）； 正性肌力藥； 不宜用利尿劑； 伴有房室傳導(dǎo)阻滯者予以臨時(shí)起搏。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌梗死的治療 施行 主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) 取患者自身的 大隱靜脈 作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，或游離 內(nèi)乳動(dòng)脈 遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善該冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。 適應(yīng)癥：不能進(jìn)行介入治療的患者。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌梗死的外科治療 冠脈搭橋手術(shù) CABG 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 S T E M I 胸痛 12h 胸痛 ≤ 12h 直接 PCI或溶栓治療 抗栓治療 冠脈造影 選擇性 PCI 或 CABG cTnT（ TnI） 升高或 CKMB正常上限 2倍 cTnT(TnI)升高或 CKMB正常上限 2倍 NSTEMI UA 一般治療、肝素GPIIb/IIIa拮抗劑 一般抗栓抗缺血治療 1周之內(nèi)冠脈造影 ， 合適者行 PCI或 CABG AMI，發(fā)病 12小時(shí)內(nèi)， ECG見 ST↑ ，或 LBBB Aspirin300mg， 氯吡格雷300600mg， β受體阻滯劑 ， ACEI,他汀 ， 肝素 緊急冠脈造影及 PCI 使用溶栓劑 CCU 反復(fù)胸痛血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 休克或 肺水腫 溶栓禁忌 適合溶栓 急性心肌梗塞的治療流程 無癥狀型冠心病 ? 亦稱隱匿型冠心病 ? 定義： 是指無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。 可能的原因： 有 AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響 STT改變的疾病 冠心?。?Coronary Heart Disease） 缺血性心肌病型冠心病 病理基礎(chǔ)： 心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索： EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別 于： DCM、心肌炎、高血壓心臟病 冠心?。?Coronary Heart Disease） 缺血性心肌病型冠心病 治療效果很差 ，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。 冠心病（ Coronary Heart Disease） 猝死型冠心病 ? 猝死： WHO： 6小時(shí)；多數(shù)： 1小時(shí) ? 心臟性猝死一半以上因冠心病所致 ? 年齡多不太大，生前可無癥狀 ? 病理檢查：有 AS病變，多數(shù)并無血栓 ? 解釋： AS+冠脈痙攣 /微循環(huán)血栓 急性心肌缺血 局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)） 冠心?。?Coronary Heart Disease） A: Aspirin, ACEI，（抗心肌缺血，抗血小板 ） B: βBlocker, Blood pressure control C: Cholesterol lowing , Cigarette quitting D: Diabetes control, Diet E: Exercise, Education 冠心病二級(jí)預(yù)防的 ABCDE原則 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ PTCA） 支架置入術(shù) 旋磨術(shù) 復(fù)習(xí)思考題 胸痛應(yīng)如何鑒別診斷？ 心絞痛應(yīng)如何診斷與分型？ 急性心肌梗死應(yīng)如何診斷與分型？ 急性心肌梗死的處理原則有哪些？ 急性心肌梗死的處理措施。 溶栓治療的指征、禁忌證和療效判斷。 冠心病的二級(jí)預(yù)防包括哪些？ 冠心?。?Coronary Heart Disease）