心力衰竭患者水過負(fù)荷與低鈉血癥-課件，幻燈，-資料下載頁
2025-01-04 10:20本頁面
【正文】 以達(dá)到治療效果 – 如同時限制低滲液的攝入、停用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑則可加快血鈉糾正速度 ? ACEI和 ARBs要求心衰患者的心輸出量尚能滿足腎灌注 – 心衰低鈉血癥患者在使用 ACEI時更容易出現(xiàn)低血壓 ? 依賴于激活的 RAAS的系統(tǒng)來維持血壓和腎灌注 – 使用抑制 RAAS系統(tǒng)的藥物時，則平均動脈壓需保持大于 60～ 65mmHg 治療方法 ACEI和 ARBs Goldsmith JCardiol,2022,95(9A):1423 ? 目前所有針對超容量低鈉血癥的治療方法均不夠理想 – 治療效果不確定、起效慢、依從性和藥物毒性 ? AVP分泌過多是引起心衰低鈉血癥的重要因素 ? CHF時低鈉血癥治療的合理方法是糾正 AVP過量分泌產(chǎn)生的效應(yīng) ? 鋰鹽 – 鋰鹽可以通過抑制 V2受體介導(dǎo)的磷酸腺苷的激活來抑制 AVP的抗利尿作用，從而提高自由水清除率 – 僅在 AVP分泌過多時使用鋰鹽治療 ? 地美環(huán)素（去甲金霉素） – 可以降低 AVP的抗利尿作用，相對鋰鹽而言更為有效 治療方法 其它 Goldsmith JCardiol,2022,95(9A):1423 ? AVP受體拮抗劑可阻滯 V2受體，成為一種有希望的低鈉血癥治療藥物 – 它可以促進(jìn)自由水的排泄 – 同時維持鈉和其它電解質(zhì)的濃度 ? 非肽類血管加壓素受體拮抗劑 – 考尼伐坦（ conivaptan）： V1a和 V2受體的雙重抑制劑 – 托伐普坦（ tolvaptan）： V2受體拮抗劑 – 可以提高腎臟處理水的能力，改善低鈉血癥的水潴留 利水藥可能是治療低血鈉癥的有效藥 Clair MJ,et pharmacol Exp Ther,2022,293(3)85260 ? 142例 NYHA心功能 Ⅲ 至 Ⅳ 級穩(wěn)定的患者中應(yīng)用 Conivaptan – 顯著降低患者的 PCWP和右房壓力，加強利尿 – 對于心指數(shù)和其他血流動力學(xué)變量影響不大 ? 254例輕度慢性心衰患者中應(yīng)用 Tolvaptan – 加強利尿，且 25d時發(fā)現(xiàn)患者體重和水腫減輕 ? ACTIV－ CHF研究納入了 319例因為水鈉潴留導(dǎo)致心衰加重而需要住院的充血性心衰患者，分別應(yīng)用了三種劑量的 Tolvaptan – 各治療組的患者在治療 24 h后體重都能顯著降低 – 但各組及安慰劑組間住院死亡率、心衰惡化率和 60 d治療后的研究終點沒有差異 ? 正在進(jìn)行的 EVEREST研究將對住院患者心衰死亡率作出評價 AVP拮抗劑治療 Orlandi C, et a Heart Fail Rep,2022,2(3):13139 Schwarz ER,et Rev Cardiovasc Ther,2022,4(1)1723 ? CHF時 AVP和 RAAS被激活 ? 血管加壓素受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步使血管擴(kuò)張，減少容量超負(fù)荷和糾正低鈉血癥，改善心功能 – 動物模型 – 臨床研究 AVP拮抗劑和 ACEI聯(lián)合治療 Goldsmith JCardiol,2022,95(9A):1423 ? 輕中度 心衰 患者使用利尿 劑 即可減輕過多的容量負(fù)荷 ? 部分頑固性心衰 和腎 衰 患者 對利尿劑、血管擴(kuò)張劑等無反應(yīng) ? 緩慢連續(xù)超濾（ SCUF）已成為治療難治性心衰的重要方法 – 糾正水鈉過度負(fù)荷（ 24h超濾 4000～ 5000ml）減輕前負(fù)荷 – 影響壓力受體，調(diào)節(jié) AVP釋放，減輕后負(fù)荷 – 提高心排血量和水排泄 – 超濾液鈉濃度與血漿相同，而尿鈉濃度僅 50mmol/L – 減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)，如 RAAS、 AVP、兒茶酚胺等 超濾（ CRRT） 的應(yīng)用 Blake P， et al. ADV Renal Repl Ther， 1996， 3： 16673 ? 心衰時低鈉血癥的存在往往提示 RAAS的激活，且通常預(yù)示心衰程度已非常嚴(yán)重 ? 血鈉本身即為與病情嚴(yán)重程度相關(guān)獨立的危險因素之一，在急診治療中必須注意去除其危險因素，積極保護(hù)心臟功能 ? 常用的治療方法是限液、補鈉、利尿及 ACEI和 ARBs、鋰鹽、地美環(huán)素、血管降壓素治療等 ? V2受體拮抗劑的開發(fā)為低鈉血癥患者較持久的提高血鈉濃度提供了新的選擇，但其在心衰治療中的作用尚需進(jìn)一步明確 ? SCUF已成為治療難治性心衰的重要方法 小 結(jié)
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