【正文】 5次 ， 每天照射四野 。 總劑量 6570Gy/78周 。 ? 如果做全盆腔照射 ， 照射劑量為 4550Gy/5周 ， 然后縮野照射前列腺 ， 補(bǔ)量 2025Gy。 ? 受前列腺周圍直腸和膀胱的限制 ， 常規(guī)照射時(shí) ， 前列腺的照射劑量通常不超過 70Gy。 三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療 ? 治療體位 ：仰臥或俯臥位 ， 體膜固定 。 ? 前列腺位置受直腸和膀胱體積影響 有人建議每次模擬定位和治療時(shí)排空膀胱和直腸 ， 以減少前列腺的活動(dòng) 。 但也有人建議充盈膀胱和直腸 ， 以盡量保護(hù)正常組織 。 三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療 CT模擬定位 ? 在體位固定后做 CT模擬掃描 ， CT顯像可以準(zhǔn)確的顯示前列腺和周圍正常組織 /器官 ，根據(jù)射野內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的 CT密度 ， 計(jì)算劑量分布 。 靶區(qū)定義 ? 腫瘤靶區(qū) （ GTV） ： 指在通過臨床檢查 、 CT或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的大體腫瘤 。 前列腺癌為多灶性 ，靶區(qū)需包括整個(gè)前列腺及其包膜 。 因此 ， 常直接勾畫 CTV， 不需勾畫 GTV. ? 臨床靶區(qū) （ CTV） 定義為 GTV加上可能受侵的亞臨床病灶 。 前列腺癌常為多灶性 ， 且多侵犯兩葉 ，15%66%的臨床 T1和 T2病變 ， 在根治性前列腺切除術(shù)后證實(shí)有包膜侵犯 ， 或合并前列腺周圍組織侵犯 。 因此 ， CTV應(yīng)包括整個(gè)前列腺及其包膜 。 靶區(qū)定義 勾畫 CTV需要注意的問題 ? 局限于前列腺癌的 T12期，前列腺包膜外浸潤(rùn)的平均距離為 2mm，范圍為 。 ? 預(yù)后中等或預(yù)后不良的局限期前列腺癌，精囊受侵的幾率明顯增高， CTV需包括精囊。 ? 低危或中危局限期前列腺癌的 CTV不需要包括盆腔淋巴結(jié)引流區(qū) 靶區(qū)定義 勾畫 CTV需要注意的問題 ? 對(duì)于高危的病人 如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性 15%，或者 T2cT4期并且 Gleason評(píng)分 =6分的局限期前列腺癌病人 ， CTV可以考慮盆腔淋巴結(jié)預(yù)防照射 。 ? 前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見 ， 主要的轉(zhuǎn)移部位包括髂外 、 髂內(nèi)和骶前淋巴結(jié) ， 盆腔野可包括這些淋巴引流區(qū) 。 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌 （ T04N1M0） ,預(yù)后差 。 靶區(qū)定義 ? PTV ：前列腺的運(yùn)動(dòng)受到膀胱和直腸的充盈狀態(tài) 、 呼吸運(yùn)動(dòng)和治療體位的影響 。 受直腸和膀胱充盈度的影響 ，前列腺的運(yùn)動(dòng)主要在前后和上下方向 ，而左右方向的運(yùn)動(dòng)幅度較小 。 靶區(qū)定義 ? 前列腺在各方向上的運(yùn)動(dòng)距離 前后方向運(yùn)動(dòng)距離： 左右方向運(yùn)動(dòng)距離： 上下方向運(yùn)動(dòng)距離： ? 精囊運(yùn)動(dòng)要大于前列腺運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)距離： 前后方向： 上下方向： 左右方向： 靶區(qū)定義 PTV到 CTV的距離 ? 各單位需要分別測(cè)量自己的擺位誤差 ， 根據(jù)照射時(shí)直腸和膀胱的充盈狀態(tài) ， 決定本單位從 CTV到 PTV的外放范圍 ， 才能使腫瘤得到準(zhǔn)確的治療 。 ? 如果未測(cè)定 ， 可參考上述數(shù)據(jù) ， PTV需要在CTV外放 10mm， 由于前列腺后方為直腸 ， 直腸前壁多包括在靶區(qū)內(nèi) ， 為減少直腸照射劑量 ， PTV在后方僅放 5mm。 總劑量 ? 總照射劑量根據(jù)臨床分期和預(yù)后因素決定 ，劑量范圍： DT 70— 80 Gy。 ? 局部晚期前列腺癌應(yīng)給予較高的照射劑量 。 ? 如果做全盆腔照射 ， 照射劑量為 4550Gy/5w， 然后縮野照射前列腺 ， 補(bǔ)量 2530Gy。 目前已經(jīng)普遍采用三維適形 （ 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放射治療 （ IMRT） 技術(shù) 。2022年 NCCN指南建議：當(dāng)劑量 ≥ 78Gy時(shí) ， 采用影像引導(dǎo)的放射治療技術(shù)（ IGRT） ， 并且每天均采用 IGRT, 以保護(hù)正常組織的安全 。 正常組織耐受劑量 正常器官 體積 劑量 膀胱 50% 60 Gy 直腸 50% 5060 Gy 25% 70 Gy 股骨頸 5% 50 Gy 前列腺癌不同照射劑量分割的研究 Authors Year Stage PSA (ng/ml) No 劑量分割 單次劑 量 PFS/ bNED OS (5y) Canada Lukka 2022 T12 N0M0 ≤40 470 466 66 Gy/33f/45d Gy Gy 53% 60% % % Australia Yeoh 2022 T12 N0M0 60 60 64 Gy/32f/ 55 Gy/20f/4w Gy Gy %(4) %(4) Pollack 2022 T13 Gleason≥5 100 76 Gy/38f/ Gy/26f/ IMRT Gy 急性反應(yīng)相同 Kupelian 2022 T13 N0M0 100 70 Gy/28f/ IMRT Gy 88% 88% ?入組條件 ?: 37例 ?病理證實(shí)前列腺癌 ? T14, N+/, M0/1 ?調(diào)強(qiáng)放療 ?單次劑量 Gy, 26例 Gy ?病例數(shù)： 37例 前列腺癌大分割照射 房輝等 , 中華放射腫瘤雜志 , 2022 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 正常器官 最大劑量（ Gy） V40（％） V50（％） V60（％） 范圍 平均 范圍 平均 范圍 平均 范圍 平均 直腸 5980 72 2185 51 153 30 035 15 膀胱 6785 74 1865 39 1246 26 132 13 ?正常器官照射劑量 前列腺癌大分割照射 房輝等 , 中華放射腫瘤雜志 , 2022 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 早期和晚期毒性反應(yīng) 毒性反應(yīng) 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 例數(shù) ％ 例數(shù) ％ 例數(shù) ％ 例數(shù) ％ 早期毒性反應(yīng) 胃腸道 14 9 13 1 泌尿系統(tǒng) 11 25 0 0 1 晚期毒性反應(yīng) 胃腸道 26 9 2 0 0 泌尿系統(tǒng) 14 18 4 1 ≥ 2級(jí)早期胃腸毒性： %； ≥ 2級(jí)早期泌尿毒性： % ≥ 2級(jí)晚期胃腸毒性： %； ≥ 2級(jí)晚期泌尿毒性： % 前列腺癌大分割照射 房輝等 , 中華放射腫瘤雜志 , 2022 謝謝大家！