【正文】 按 Killip 分級法可分為 4 級： ? Ⅰ 級：無明顯心力衰竭表現(xiàn) ? Ⅱ 級：有左心衰竭，肺部羅音 ＜ 50% 肺野 ? Ⅲ 級：有急性肺水腫，全肺均聞及干、濕羅音 ? Ⅳ 級：有心源性休克 肺水腫和心源性休克同時出現(xiàn)是泵衰竭的最 嚴(yán)重階段。 ? [臨床表現(xiàn) ] ? 與梗死面積的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)建立 ? 情況密切相關(guān)。 ? （一）先兆 —— 心絞痛性質(zhì)改變； ? 不穩(wěn)定性心絞痛。 ? （二）癥狀 ? 疼痛 —— 最早出現(xiàn)的癥狀 ? 心律失常 室性心律失常 —— 前壁心梗 ? AVB —— 下壁心梗 ? 心源性休克 ? 心力衰竭 先左心，后全心 ? 全身癥狀 發(fā)熱、惡心、嘔吐、呃逆 ? （三）體征 ? 心臟體征 ? 低血壓 ? 心律失常、心衰相關(guān)體征 ? （四）并發(fā)癥 ? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ? 心臟破裂 ? 室壁瘤 ? 栓塞 左心衰附壁血栓和下肢靜脈血栓 ? 心梗后綜合征 —— 變態(tài)反應(yīng) ? 數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)漿膜腔或肺間質(zhì)炎癥 ? [輔助檢查 ] ? （一） ECG ? 明確有無心梗，以及梗死的部位及范圍 ? ECG動態(tài)性改變 ? （ 1） ST段抬高性心肌梗死 ? ① 超急性期 —— 心梗發(fā)生 6 小時內(nèi) 首先出現(xiàn)異常高大雙肢不對稱的 T波，隨后 ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的 T波形成單 相曲線（急性心肌損傷）。 ? ② 急性期 —— 6 小時 ~ 2 天 異常 Q波（心肌壞死） + R波降低 ? ③ 亞急性期 —— 2 天 ~ 2 周 異常 Q波 + 抬高的 ST段逐漸回到基線水平， T波變?yōu)槠教够虻怪? ? ④ 慢性期 —— ＞ 2 周 異常 Q波 + 冠狀 T波（ T波呈 V形倒置，兩肢 對稱，波谷尖銳 ） ? ⑤ 陳舊性心梗 —— ＞ 12 周 異常 Q波 （ 2）非 ST段抬高性心梗 —— 不出現(xiàn)異常 Q波 ? 心肌梗死的 ECG 定位診斷 ? 前間壁 V1 V2 V3 ? 局限前壁 V3 V4 V5 ? 前側(cè)壁 V5 V6 V7 Ⅰ aVL ? 廣泛前壁 V1 ~ V5 ? 下壁 Ⅱ Ⅲ aVF ? 高側(cè)壁 Ⅰ aVL V8 ? 正后壁 V7 V8 （二）實驗室檢查 WBC 增高， ESR 增快， CRP 增高， 血游離脂肪酸增高。 肌紅蛋白 起病 2 小時內(nèi)升高， 12 小時內(nèi)達(dá)高峰， 24 ~ 48 小時內(nèi)恢復(fù)正常。 肌鈣蛋白 I（ cTnI）、 肌鈣蛋白 T（ cTnT） 起病 3 ~ 4 小時后升高， cTnI 11 ~ 24 小時達(dá)高峰， 7 ~ 10日降至正常 cTnT 24 ~ 48 小時達(dá)高峰， 10~14日降至正常 為反映心肌梗死的敏感指標(biāo)。 ? 心肌酶譜 ? ① CK – MB ? 4 小時升高， 24 小時達(dá)高峰， ? 3 ~ 4 天恢復(fù)正常。 ? ② AST或 GOT ? 6 ~ 12 小時升高， 24 ~ 48小時達(dá) ? 高峰， 3 ~ 6 天恢復(fù)正常。 ? ③ LDH1 ? 8 ~ 12 小時升高， 48 ~ 72 小時達(dá) ? 高峰， 1 ~ 2 周恢復(fù)正常。 【 知識拓展 】 對心肌壞死標(biāo)志物的測定應(yīng)進(jìn)行綜合評價。 如肌紅蛋白在急性心肌梗死后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不高； cTnT和 cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在 癥狀出現(xiàn)后 6小時內(nèi)測定為陰性則 6小時后應(yīng)再復(fù) 查，其缺點是持續(xù)時間可長達(dá) 10～ 14天，對判斷再 發(fā)梗死不利。 CKMB雖不如 cTnT、 cTnI敏感，但對早期 （＜ 4小時）急性心肌梗死的診斷有較重要價值， 且持續(xù)時間較短，便于觀察。 ? （三）放射性核素檢查 ? 99mTc焦磷酸鹽 ? 或 111In抗肌凝蛋白單克隆抗體 ? 用于顯示急性期心肌梗死的部位和范圍。 ? 201T1 或 99mTcMIBI ? 用于顯示慢性期心肌梗死的部位和范圍。 ? （四） UCG ? 確定梗死部位、范圍 ? 了解心功能（左室或右室功能） [治療原則 ] （一）一般治療 臥床休息 1 ~ 2 周 阿司匹林 po 即刻 300 mg；第 3 天各 300 mg ；第 4 天開始 100 mg qd 長期服用 吸氧；監(jiān)護；鎮(zhèn)靜。 （二）鎮(zhèn)痛 哌替啶（杜冷?。?50 ~ 100 mg 肌肉注射或 嗎啡 5 ~ 10 mg 皮下注射 硝酸甘油 5 ~ 10 mg ivgtt （三）心肌再灌注 越早效益越大。起病 3～ 6小時，最多在 12 小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再 灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死 范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，可明顯改善 預(yù)后。 PCI（ PTCA 或 內(nèi)支架植入術(shù)） 溶栓治療 再灌注性心律失常 【 知識拓展 】 PCI（ PTCA 或 內(nèi)支架植入術(shù)） （ 1）直接 PCI的適應(yīng)證： ① ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（影響 ST段的分析）的心肌梗死； ② ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心源性休克； ③ 適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者； ④ 非 ST段抬高型心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈 嚴(yán)重狹窄，血流 ≤TIMI Ⅱ 級。 應(yīng)注意： ① 發(fā)病 12小時以上不宜施行 PCI； ② 不宜對非梗死相關(guān)的動脈施行 PCI； ③ 要由有經(jīng)驗者施術(shù)，以避免延誤時機。 有心源性休克者宜先行主動脈內(nèi)球囊 反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù)。 （ 2）補救性 PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛， 抬高的 ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行 冠狀動脈造影，如顯示 TIMI 0～ Ⅱ 級血 流，說明相關(guān)動脈未再通，宜立即施行 補救性 PCI。 （ 3）溶栓治療再通者的 PCI：溶栓治療成功的 患者，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在 7～ 10天 后行冠狀動脈造影，如殘留的狹窄病變適 宜于 PCI可行 PCI治療。 ? 溶栓治療 ? 無條件施行介入治療或因患者就診延誤、 ? 轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會錯過 ? 再灌注時機，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者 ? 后 30分鐘內(nèi) ）行本法治療。 （ 1）溶栓治療的適應(yīng)證： ① 2個或 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo) 聯(lián) ≥ mv肢體導(dǎo)聯(lián) ≥），或提示 AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響 ST段分 析），起病時間 12小時 ,年齡 75歲。 ② ST段顯著抬高的 AMI患者年齡＞ 75歲，經(jīng) 慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。 ③ ST段抬高，發(fā)病時間 12 ~ 24小時，如仍有 進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛 ST段抬高者也可 考慮。 （ 2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項： ① 既往發(fā)生過出血性腦卒中， 1年內(nèi)發(fā)生過缺 血性腦卒中或腦血管事件； ② 顱內(nèi)腫瘤； ③ 近期（ 2～ 4周）有活動性內(nèi)臟出血； ④ 未排除主動脈夾層； ⑤ 入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞ 180／ 110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； ⑥ 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有 出血傾向； ⑦ 近期（ 2～ 4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞ 10分鐘） 的心肺復(fù)蘇； ⑧ 近期（＜ 3周）外科大手術(shù)； ⑨ 近期（＜ 2周）曾有在不能壓迫部位的大血 管行穿刺術(shù)。 ⑩ 妊娠。 ? 再灌注性心律失常 急性缺血心肌再灌注時，可出現(xiàn)再灌注 損傷，主要表現(xiàn)為再灌注性心律失常。 各種快速、緩慢性心律失常均可出現(xiàn)， 應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。 但出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見，最常 見為一過性非陣發(fā)性室性心動過速，一般不 需處理。 （六）預(yù)防 一級預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病 二級預(yù)防：對已有冠心病及心肌梗死病史者 用以預(yù)防再次梗死及其他心血管事件。 有 A、 B、 C、 D、 E 五個方面 Aaspirin 抗血小板聚集劑 （氯吡格雷、噻氯匹定） antianginals 抗心絞痛（硝酸酯類） Bbetablocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 blood pressure control 控制好血壓 Ccholesterol lowing 降脂（控制血脂水平） cigarettes quoting 戒煙 Ddiet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 Eeducation 冠心病知識宣教 exercise 鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉 ? [護理診斷 ] ? 疼痛 ? 自理缺陷 ? 活動無耐力 ? 恐懼 ? 有便秘的危險 ? 潛在并發(fā)癥 —— 心律失常、心衰、猝死 [護理措施 ] （一）一般護理 吸氧 4 ~ 6 L / min，持續(xù)吸氧 臥床休息 1 ~ 3 天；限制探視 低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐 保持大便通暢 （二） MONA問候 所有診斷為 ACS的患者均應(yīng)常規(guī)實 施下列 4項措施。 ? M（ morphine 嗎啡） : 5 ~ 10 mg im 能有效止痛、緩解焦慮，降低血壓、減慢心率 并促進(jìn)血液循環(huán)和氧氣輸送。 ? O（ oxygen 氧）持續(xù)吸氧， 4 ~ 6 L/min， 保持 SaO2 ＞ 90%。 ? N（ nitroglycerin 硝酸甘油） 5 ~ 10 mg + 5%GS 250 ml ivgtt 增加冠脈血流，降低心臟前后負(fù)荷， 促進(jìn)胸痛緩解。 ? A（ aspirin 阿司匹林） : 300 mg 即刻嚼服。 抑制血栓素 A2的產(chǎn)生，發(fā)揮快速抗血小板作用。 （三）病情觀察 重癥監(jiān)護或 CCU 病房，連續(xù)監(jiān)測心電、 生命體征、意識狀態(tài)及血流動力學(xué)監(jiān)測 警惕并發(fā)癥，做好隨時搶救準(zhǔn)備 防止下肢靜脈血栓形成 （四）再灌注治療的護理