【正文】 ? 疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之；其他如盲腸、結(jié)腸和膀胱等均可進(jìn)入疝囊，但較少見 ? 疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織 19:46護(hù)理評(píng)估（致病因素） ? 引起腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因是腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增加 ? 詢問(wèn)病人有無(wú)抽煙、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等病史 ? 有無(wú)手術(shù)、切口感染史 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 患處出現(xiàn)一腫塊，并有墜痛感 ?腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)，或嬰幼兒哭鬧時(shí)會(huì)更膨大，平臥休息、安靜時(shí)消失 ?腫塊可向腹腔回納而消失；還納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，咳嗽有沖擊感 ? 難復(fù)性疝脹痛稍重，疝塊不能完全回納 ?疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會(huì)較少，如不及時(shí)處理，終將成為絞窄性疝 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 嵌頓性疝發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然增高時(shí)，疝塊突然增大，不能回納，局部有劇痛、疝塊緊張變硬，并有壓痛 ?如嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部癥狀較輕微；如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，則有類似腸梗阻的癥狀，且疼痛明顯，臨床癥狀嚴(yán)重 ?如腸袢壞死穿孔時(shí)，絞窄時(shí)間較長(zhǎng)者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，致疝外被蓋的急性炎癥，病人可有膿毒血癥的全身表現(xiàn)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解 19:46護(hù)理評(píng)估（輔助檢查） ? X線檢查 ?嵌頓或絞窄性疝時(shí) X線檢查可見腸梗阻征象 ? 透光試驗(yàn)： ?腹股溝斜疝透光試驗(yàn)為陰性，用此檢查方法可與鞘膜積液鑒別 19:46護(hù)理問(wèn)題 ? 疼痛 與疝塊突出或嵌頓有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥 術(shù)后陰囊水腫、切口感染、腹外疝術(shù)后復(fù)發(fā) ? 知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的有關(guān)知識(shí) 19:46護(hù)理措施（生活護(hù)理） ? 飲食 ?入院后鼓勵(lì)多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢，減輕腹內(nèi)壓力 ?嵌頓疝入院后要禁食，術(shù)后 6～ 12小時(shí)后根據(jù)情況可進(jìn)流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食 ? 休息 ?術(shù)后取平臥位，次日可半臥位，膝下墊軟枕 ?巨大疝者，告知病人少活動(dòng)，多臥床休息 ?離床活動(dòng)時(shí)使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出，防止疝嵌頓，用傳統(tǒng)方法手術(shù)者一般 3～ 5天可離床活動(dòng) 19:46護(hù)理措施（病情觀察） ? 病人若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，尤其是腹部絞痛，有發(fā)生嵌頓的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師 ? 術(shù)后注意觀察切口有無(wú)出血、感染，保持切口敷料清潔、干燥、避免大小便污染，絞窄性疝手術(shù)后，還應(yīng)密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，有無(wú)腹痛等 19:46護(hù)理措施（治療護(hù)理） ? 除緊急手術(shù)者外，凡導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困難等必須消除 ? 吸煙者，術(shù)前兩周開始戒煙，術(shù)前晚須灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排尿困難，送病人進(jìn)手術(shù)室前，囑其排空小便，以防術(shù)中誤傷膀胱 ? 向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)，如需用無(wú)張力補(bǔ)片應(yīng)給病人講解此材料的優(yōu)點(diǎn)及費(fèi)用等 ? 術(shù)后防止腹內(nèi)壓力升高，如病人有咳嗽及時(shí)治療，咳嗽時(shí)協(xié)助病人用手按壓切口部位，以減少局部壓力，避免局部修補(bǔ)處裂開 ? 傳統(tǒng)斜疝手術(shù)后切口局部置沙袋壓迫 12～ 24小時(shí)，并使用陰囊托帶，保持敷料清潔，避免大小便污染，必要時(shí)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防傷口出血、陰囊血腫和切口感染 19:4619:46護(hù)理措施（健康教育） ? 讓病人了解腹外疝的成因，避免生活和工作中能引起腹壓增高的因素 ? 出院后仍應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動(dòng)量，一般 3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng) ? 若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治 （廣東嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 龔幼平） 19:46第十節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) ?學(xué)會(huì)為肝硬化病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估 ?簡(jiǎn)述肝硬化病人的常用輔助檢查項(xiàng)目 ?說(shuō)出肝硬化病人的常見護(hù)理問(wèn)題 ?詳述肝硬化病人的護(hù)理措施 概述 ? 肝硬化（ cirrhosis of liver）是由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病 ? 在肝硬化發(fā)展的過(guò)程中，廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成，肝小葉結(jié)構(gòu)改建和結(jié)締組織增生，造成嚴(yán)重的肝臟血循環(huán)障礙和肝細(xì)胞的功能喪失 19:46護(hù)理評(píng)估（致病因素） ? 病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎，或乙型加丁型重疊感染，病毒性肝炎是我國(guó)最常見的肝硬化病因 ? 酒精中毒，有長(zhǎng)期酗酒史的病人，由于乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損害肝臟，并最終導(dǎo)致肝硬化 ? 其他病因，如血吸蟲病、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙、代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等 ? 尚有部分原因未明的肝硬化稱為隱原性肝硬化 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 肝功能減退表現(xiàn) ?肝功能代償期：病人常有乏力、食欲不振、厭油、腹脹、肝區(qū)不適，這些癥狀常在勞累后加重，失代償期的病人癥狀更為明顯 ?全身癥狀：肝病面容，病人面色灰暗黝黑可能與肝臟對(duì)黑色素細(xì)胞刺激素的代謝障礙有關(guān)，也與雌激素增多后降低對(duì)酪氨酸酶的抑制使酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏卦龆嘤嘘P(guān) ?消化系統(tǒng)表現(xiàn)：進(jìn)一步加重，食欲減退是最常見的癥狀，還常伴有腹痛、腹脹、腹瀉等 ?血液系統(tǒng)表現(xiàn)：可因肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)引起皮膚粘膜出血，也可出現(xiàn)貧血 ?內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)：雌激素、醛固酮、抗利尿激素滅活減少，并進(jìn)一步使雄激素和糖皮質(zhì)激素減少 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 門脈高壓表現(xiàn)：腹水、側(cè)支循環(huán)開放、脾大等三大表現(xiàn) ?腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)，腹水形成最基本的因素是肝功能損害和門脈高壓 ?側(cè)支循環(huán)建立和開放是門脈高壓的特征性表現(xiàn)，可引起嘔血和黑便或便血，臍周和腹壁可見以臍為中心的迂曲靜脈 ?當(dāng)脾臟腫大出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少時(shí)稱為脾功能亢進(jìn) ? 肝臟情況 ?肝硬化時(shí)肝臟早期增大，后期縮小，體檢時(shí)可能觸不到肝臟 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 并發(fā)癥 ?上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 ?肝硬化的病人出現(xiàn)嘔血、黑便，常可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病 ?肝性腦?。和砥诟斡不顕?yán)重的并發(fā)癥 ?病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等，提示有發(fā)生肝性腦病的可能 ?感染 ?病人可出現(xiàn)肺部、膽道、尿路、皮膚感染，自發(fā)性腹膜炎、大腸桿菌敗血癥等 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 并發(fā)癥 ?原發(fā)性肝癌 ?肝臟在短期內(nèi)明顯增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水呈血性，實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白增高，而排除其他疾病時(shí)應(yīng)懷疑為原發(fā)性肝癌。 ?功能性腎衰竭 ?觀察病人的尿量，如果出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，應(yīng)考慮此并發(fā)癥 ?電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 ?如果長(zhǎng)期給予低鈉飲食或進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液的病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化 19:46護(hù)理評(píng)估（輔助檢查） ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?肝功能：評(píng)估有無(wú)血清清蛋白降低、球蛋白增高、清蛋白 /球蛋白比例異常或倒置，轉(zhuǎn)氨酶增高等肝功能損害的結(jié)果 ?其他：血常規(guī)檢查有無(wú)血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少等脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn) ? 影像學(xué)檢查 ?食管吞鋇 X線檢查可發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張 ?超聲等檢查可見肝臟的形態(tài)改變 ? 肝臟穿刺活組織檢查 ?如發(fā)現(xiàn)假小葉，是明確早期肝硬化診斷的可靠依據(jù) 19:46護(hù)理問(wèn)題 ? 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) ? 體液過(guò)多 與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降有關(guān) ? 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放，增加細(xì)菌入侵繁殖機(jī)會(huì)有關(guān) ? 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān) ? 焦慮、恐懼 與需要漫長(zhǎng)的治療、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥： 上消化道出血，肝性腦病 19:46護(hù)理措施（生活護(hù)理） ? 休息和體位 ?肝功能失代償期的病人應(yīng)臥床休息，臥床時(shí)可抬高下肢，以減輕水腫，大量腹水的病人可取半臥位 ? 飲食護(hù)理 ? 供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物 ?依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整飲食 ?如血氨升高應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，并選擇植物蛋白 ?有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會(huì)使人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等 ?有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)食用菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，服用片劑藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致出血 ?忌煙酒 19:46護(hù)理措施（病情觀察） ? 注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現(xiàn)、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 ?觀察營(yíng)養(yǎng)狀況，如每日的食品和進(jìn)食量等 ?觀察腹水和水腫的消長(zhǎng)及腹水的性質(zhì)和顏色，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重 ?觀察血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止功能性腎衰竭的發(fā)生 ?觀察貧血及出血情況 19:46護(hù)理措施（非手術(shù)治療護(hù)理） ? 肝功能代償期治療護(hù)理 ?可遵醫(yī)囑給予抗纖維化的藥物如秋水仙堿，指導(dǎo)病人注意不濫用護(hù)肝物藥，避免使用對(duì)肝有損害的藥物 ? 肝功能失代償期治療護(hù)理 ?主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥 ? 改善肝功能藥物護(hù)理 ?為病人靜脈輸入葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素 C等，水飛薊素具有一定的保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用 19:46護(hù)理措施（非手術(shù)治療護(hù)理） ? 腹水治療護(hù)理 ? 大量腹水病人取半臥位，減輕呼吸困難，避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、用力排便等 ? 限制水、鈉的攝入 ? 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 ? 遵醫(yī)囑定期為病人輸注血漿、新鮮血或清蛋白 ? 配合腹腔穿刺放液 ?術(shù)前準(zhǔn)備：說(shuō)明穿刺的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，備齊用物，協(xié)助病人排尿，避免術(shù)中誤傷膀胱，測(cè)量腹圍 ?術(shù)中配合 ?術(shù)后護(hù)理：告知病人平臥休息 8～ 12小時(shí)，觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，警惕誘發(fā)肝性腦病，穿刺處如有腹水外溢可用明膠海棉處置，及時(shí)更換敷料，防止傷口感染 ? 對(duì)于難治性腹水配合進(jìn)行腹水濃縮回輸，有感染的腹水不可回輸 19:46護(hù)理措施（手術(shù)治療護(hù)理） ? 手術(shù)治療可分為兩類： ?通過(guò)各種不同的分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力 ?阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血的目的 ? 肝移植手術(shù)是對(duì)晚期肝硬化的最佳治療 19:46護(hù)理措施（手術(shù)治療護(hù)理） ? 術(shù)前護(hù)理 ?門靜脈高壓癥手術(shù)指征嚴(yán)格，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后康復(fù)、預(yù)防再出血知識(shí)的宣傳教育 ?遵醫(yī)囑給清蛋白、支鏈氨基酸、血漿、全血等，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血，給予維生素 K防止術(shù)中和術(shù)后出血，給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染 ?分流術(shù)前 2~3日遵醫(yī)囑口服腸道抑菌劑以減少腸道氨的產(chǎn)生，防止術(shù)后并發(fā)肝性腦病 ?手術(shù)前日晚清潔灌腸，以免術(shù)后脹氣的腸管壓迫血管吻合口 19:46護(hù)理措施（手術(shù)治療護(hù)理） ? 術(shù)后護(hù)理 ?臥床休息：分流術(shù)后 24~48小時(shí)內(nèi)安置病人平臥位，避免體位變動(dòng)，臥床休息 1周，防止吻合口破裂出血 ?分流術(shù)者適當(dāng)限制蛋白質(zhì)飲食，每日攝入量不能超過(guò)30g，避免誘發(fā)和加重肝性腦病 ?注意病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理出血、感染、肝性腦病等并發(fā)癥 ?防止引流管扭曲、受壓，保持膈下引流負(fù)壓吸引，注意觀察引流液的性質(zhì)和量 19:46護(hù)理措施（健康教育） ? 指導(dǎo)病人注意休息，保證有足夠的睡眠，安排好生活起居 ? 嚴(yán)格遵守飲食原則，安排好營(yíng)養(yǎng)食譜，完成飲食計(jì)劃 ? 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，加用藥物時(shí)需醫(yī)生同意，以免服藥不當(dāng)加重肝臟的負(fù)擔(dān)和損害肝功能 ? 注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染 ? 幫助病人及親屬掌握與疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理能力，當(dāng)病情變化時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀，應(yīng)及時(shí)就診 19:46第十一節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) ?說(shuō)出肝性腦病的定義 ?詳述肝性腦病病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施 ?說(shuō)出肝性腦病病人的護(hù)理問(wèn)題 ?簡(jiǎn)述肝性腦病病人的健康教育內(nèi)容 概述 ? 肝性腦病（ hepatic encephalopathy， HE）是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征 ? 臨床上以出現(xiàn)精神障礙、行為失常和意識(shí)改變的一系列精神神經(jīng)癥狀為特征 19:46護(hù)理評(píng)估（致病因素） ? 各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的原因， 也可見于重癥病毒性肝炎等所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭 ? 誘因： ?上消化道出血 ?高蛋白飲食 ?大量排鉀利尿和放腹水 ?應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥 ?便秘 ?感染、外科手術(shù)等 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 觀察病人的語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為：如性格和行為表現(xiàn)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力和理解力，有無(wú)幻覺(jué)及意識(shí)障礙 ? 神經(jīng)系統(tǒng)體征：如有無(wú)撲擊（翼）樣震顫、腱反