【正文】 變化可立即發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師還可通過(guò)觀察動(dòng)脈血壓的變化趨勢(shì)預(yù)測(cè)病情變化，提前采取措施防止病情惡化。同時(shí)可很方便地采集動(dòng)脈血樣，了解血?dú)庾兓? 一、麻醉期間的監(jiān)測(cè) ? （三）中心靜脈壓和肺動(dòng)脈嵌壓 ? 休克病人只要條件允許，盡量通過(guò)中心靜脈置管測(cè)定CVP。隨時(shí)觀察 CVP變化有助于判斷病情，指導(dǎo)治療。中心靜脈置管還為術(shù)中輸液和用藥提供了方便通路。CVP監(jiān)測(cè)必須準(zhǔn)確確定零點(diǎn)，一般定位于腋中線，但病人體位改變時(shí)，無(wú)論頭低頭高或側(cè)臥位，零點(diǎn)將隨同體位變化。 CVP正常值很低，零點(diǎn)定位準(zhǔn)確度對(duì)其絕對(duì)值影響很大，因此臨床分析病情時(shí)觀察 CVP的動(dòng)態(tài)變化比看絕對(duì)值更重要。另外 CVP難以及時(shí)反映左心功能情況，對(duì)整體心功能迅速變化的反應(yīng)遲緩，敏感程度也低，尤其在休克治療和麻醉處理病人時(shí)常不能及時(shí)反饋治療效果，此時(shí)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè) PAP和 PAWP顯然優(yōu)于 CVP 一、麻醉期間的監(jiān)測(cè) ? （四）尿量 ? 尿量是反映腎臟血液灌注的可靠指標(biāo)，也間接反映全身循環(huán)情況。監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)便，但休克病人監(jiān)測(cè)尿量要求計(jì)量準(zhǔn)確，集尿瓶中最好應(yīng)有滴管，便于隨時(shí)了解尿量變化及觀察治療反應(yīng)。 ? （五）體溫 ? 體溫升高或降低對(duì)病人均不利。體溫監(jiān)測(cè)電極可放置在鼻咽腔、食道、直腸或貼敷在皮膚表面。休克病人由于周圍血管收縮，皮膚溫度與核心溫度差別較大，一般多監(jiān)測(cè)體腔核心溫度。食道溫度接近心臟溫度，測(cè)定數(shù)值可能受呼吸道氣體溫度影響。直腸溫度當(dāng)病人腸腔內(nèi)有硬結(jié)糞便時(shí)也影響測(cè)定結(jié)果。最方便的測(cè)溫途徑是經(jīng)鼻咽腔，讀取數(shù)值稍低于食道和直腸溫度。 ? (六 ) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積 ? 血紅蛋白是血液攜氧的主要載體，在大量出血和大容量液體復(fù)蘇造成的血液過(guò)度稀釋對(duì)組織氧合不利，休克病人術(shù)中監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積，維持紅細(xì)胞比積不低于 25~30%有利于保證組織供氧，也有利于了解病情，指導(dǎo)治療。 一、麻醉期間的監(jiān)測(cè) ? （七）血乳酸 ? 組織供氧不足時(shí)，無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸，血乳酸升高是休克早期表現(xiàn)之一。血乳酸是反映組織灌注和代謝情況的靈敏指標(biāo)，其升高程度與休克嚴(yán)重程度正相關(guān)。有報(bào)告出血和創(chuàng)傷性休克病人 50%存活率在血乳酸濃度 ，而感染性休克病人 50%存活血乳酸濃度僅為 ,分析原因?yàn)楦腥拘孕菘溯^少影響肝臟血流，缺血時(shí)產(chǎn)生的乳酸代謝較快。休克治療期間乳酸濃度下降表明病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。 ? （八）氧供需指標(biāo)監(jiān)測(cè) ? 休克治療的目的是恢復(fù)細(xì)胞水平供氧，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)滿意不代表組織供氧滿意。休克病人為償還氧債常表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，保證足夠的組織氧輸送更為重要。組織供氧量（ DO2）表示為動(dòng)脈氧含量和心臟指數(shù)的乘積，組織耗氧量（ VO2）表示為動(dòng)靜脈氧含量差和心臟指數(shù)乘積，氧攝取率 ERO2= VO2/ DO2 ，正常為 ，超過(guò) 。逐漸增加供氧量至耗氧量不再增加時(shí)表明組織供氧已能滿足代謝需要。 ? 測(cè)定氧供需指標(biāo)需要通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管采血測(cè)混合靜脈血氧，外周動(dòng)脈取血測(cè)動(dòng)脈血氧。結(jié)合心排量計(jì)算結(jié)果。連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀（ CCO）在輸入病人相關(guān)數(shù)據(jù)后可直接報(bào)出各種氧代謝指標(biāo)。 ? 組織氧代謝障礙時(shí) H+濃度增加，需要消耗體內(nèi) HCO3來(lái)緩沖，導(dǎo)致產(chǎn)生大量 CO2，使PvCO2升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)隨組織血流減少，靜脈 動(dòng)脈二氧化碳分壓差（ PvaCO2）逐漸升高， PvaCO2升高到 15mmHg相當(dāng)于 DO2降低達(dá)臨界值，提示 PvaCO2是反映組織氧代謝障礙的可靠指標(biāo)之一。本指標(biāo)測(cè)定方便，可用于評(píng)估心排量能否滿足組織代謝需要，休克病人應(yīng)調(diào)節(jié)心排量使 PvaCO2維持在 15 mmHg以下。 二、循環(huán)管理 ? 麻醉前建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)期間隨時(shí)觀察病人對(duì)藥物的循環(huán)反應(yīng)，對(duì)循環(huán)狀態(tài)不能耐受常規(guī)麻醉深度的急重病人，可先應(yīng)用小量氯胺酮、苯二氮卓類或氧化亞氮使病人意識(shí)消失，輔助肌肉松弛劑開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中依據(jù)循環(huán)耐受情況調(diào)節(jié)麻醉深度。低血容量病人有時(shí)很難耐受足夠的麻醉深度，麻醉醫(yī)生應(yīng)在迅速糾正血容量同時(shí)逐漸加深麻醉，而不要被動(dòng)地通過(guò)減淺麻醉來(lái)維持循環(huán)，后者往往術(shù)中循環(huán)波動(dòng)更大。 ? 麻醉期間繼續(xù)抗休克治療。多數(shù)休克病人的低血壓低心排可以通過(guò)液體治療和調(diào)節(jié)麻醉深度來(lái)得到糾正。應(yīng)用血管收縮藥提升血壓要以犧牲組織灌注為代價(jià)，用藥后有可能加重休克病人的代謝紊亂，只在有絕對(duì)適應(yīng)癥和極緊急情況下應(yīng)用。 ? 休克病人麻醉期間容易出現(xiàn)心律不齊，血兒茶酚胺升高、低氧血癥、低血容量、酸堿和電解質(zhì)紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都可能成為心律失常的誘發(fā)原因。術(shù)中較常發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏和節(jié)性心律。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，不要急于應(yīng)用特異性抗心律失常藥，應(yīng)首先找到誘發(fā)因素并予糾正，如竇性心動(dòng)過(guò)速檢查有無(wú)血容量不足和麻醉過(guò)淺；室性早搏檢查有無(wú)心肌缺氧缺血；節(jié)性心律常發(fā)生于吸入麻醉病人，發(fā)生于休克病人可影響循環(huán)穩(wěn)定。 三、呼吸管理 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，失血后動(dòng)物的生理無(wú)效腔由潮氣量的 40%增加到 78%。失血性休克病人當(dāng)合并淺快呼吸時(shí)，由于通氣 /血流比例失常，其肺內(nèi)分流可由正常的 10%增加到 30%。因此建議全麻病人應(yīng)用肌松藥控制通氣。機(jī)械通氣除保證病人有充分供氧外，還可節(jié)省病人呼吸作功，減少機(jī)體耗氧量。通氣時(shí)吸氧分?jǐn)?shù)不要低于50%，以保證組織氧合。但長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧吸入可導(dǎo)致肺不張、氧中毒，術(shù)中宜根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)吸氧濃度和各項(xiàng)呼吸指標(biāo)。嚴(yán)重低氧血癥間歇正壓通氣方式難以糾正時(shí)可應(yīng)用呼氣末正壓通氣（ PEEP）。休克病人在低血容量狀態(tài)沒(méi)有糾正之前，通氣方式對(duì)動(dòng)脈血壓有一定影響，如氣道壓力過(guò)高、潮氣量過(guò)大、吸呼比吸氣相延長(zhǎng)、呼氣末正壓過(guò)高均可能影響血壓。麻醉期間遇有不明原因的血壓波動(dòng)時(shí)應(yīng)除外機(jī)械呼吸影響。 ? 非全麻手術(shù)術(shù)中建議應(yīng)用面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧病人不舒適，最大吸氧濃度很難超過(guò) 40%。而面罩吸氧氧流量 5升 /分鐘以上可提供 40~60%的吸氧濃度，帶儲(chǔ)氣囊的吸氧面罩吸氧濃度還可進(jìn)一步提高。創(chuàng)傷性休克早期很多病人呼吸急促，血?dú)鉁y(cè)定提示過(guò)度換氣，輕度低碳酸血癥無(wú)須處理，程度嚴(yán)重或合并電解質(zhì)紊亂時(shí)可應(yīng)用緊閉面罩并連接延長(zhǎng)管人為地造成一定程度 CO2復(fù)吸入，提高 PaCO2。也可試用小量嗎啡靜脈注射，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兼有中樞性呼吸抑制作用，但要在血容量基本恢復(fù)后小量多次給藥，看病人反應(yīng)逐漸增加劑量，否則可能出現(xiàn)血壓下降。 ? 飽胃和昏迷病人胃內(nèi)容物返流誤吸是造成 ARDS的原因之一。術(shù)前放置胃管不可能完全排空胃內(nèi)容，而且使食管下段開(kāi)放容易發(fā)生返流；休克病人因?yàn)榫o張吞咽大量氣體增加胃內(nèi)壓也是返流誤吸的易發(fā)因素。飽胃病人全麻誘導(dǎo)可根據(jù)麻醉者習(xí)慣和緊急氣道處理能力選擇清醒插管或快誘導(dǎo)配合環(huán)甲膜加壓防止返流誤吸。麻醉蘇醒期返流誤吸危險(xiǎn)依然存在，需待病人循環(huán)穩(wěn)定，咳嗽吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。 ? 大量輸血尤其是陳舊血液也會(huì)產(chǎn)生肺損傷，應(yīng)注意輸入血液的過(guò)濾，加壓輸血時(shí)應(yīng)適時(shí)更換輸血器，減少進(jìn)入肺部的微栓數(shù)量 。 ? 謝謝