【正文】 變化可立即發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師還可通過觀察動脈血壓的變化趨勢預(yù)測病情變化，提前采取措施防止病情惡化。同時可很方便地采集動脈血樣，了解血?dú)庾兓? 一、麻醉期間的監(jiān)測 ? （三）中心靜脈壓和肺動脈嵌壓 ? 休克病人只要條件允許，盡量通過中心靜脈置管測定CVP。隨時觀察 CVP變化有助于判斷病情，指導(dǎo)治療。中心靜脈置管還為術(shù)中輸液和用藥提供了方便通路。CVP監(jiān)測必須準(zhǔn)確確定零點(diǎn)，一般定位于腋中線，但病人體位改變時，無論頭低頭高或側(cè)臥位，零點(diǎn)將隨同體位變化。 CVP正常值很低，零點(diǎn)定位準(zhǔn)確度對其絕對值影響很大，因此臨床分析病情時觀察 CVP的動態(tài)變化比看絕對值更重要。另外 CVP難以及時反映左心功能情況，對整體心功能迅速變化的反應(yīng)遲緩，敏感程度也低，尤其在休克治療和麻醉處理病人時常不能及時反饋治療效果，此時放置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 PAP和 PAWP顯然優(yōu)于 CVP 一、麻醉期間的監(jiān)測 ? （四）尿量 ? 尿量是反映腎臟血液灌注的可靠指標(biāo)，也間接反映全身循環(huán)情況。監(jiān)測方法簡便，但休克病人監(jiān)測尿量要求計(jì)量準(zhǔn)確，集尿瓶中最好應(yīng)有滴管，便于隨時了解尿量變化及觀察治療反應(yīng)。 ? （五）體溫 ? 體溫升高或降低對病人均不利。體溫監(jiān)測電極可放置在鼻咽腔、食道、直腸或貼敷在皮膚表面。休克病人由于周圍血管收縮，皮膚溫度與核心溫度差別較大，一般多監(jiān)測體腔核心溫度。食道溫度接近心臟溫度，測定數(shù)值可能受呼吸道氣體溫度影響。直腸溫度當(dāng)病人腸腔內(nèi)有硬結(jié)糞便時也影響測定結(jié)果。最方便的測溫途徑是經(jīng)鼻咽腔，讀取數(shù)值稍低于食道和直腸溫度。 ? (六 ) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積 ? 血紅蛋白是血液攜氧的主要載體，在大量出血和大容量液體復(fù)蘇造成的血液過度稀釋對組織氧合不利，休克病人術(shù)中監(jiān)測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積，維持紅細(xì)胞比積不低于 25~30%有利于保證組織供氧，也有利于了解病情，指導(dǎo)治療。 一、麻醉期間的監(jiān)測 ? （七）血乳酸 ? 組織供氧不足時，無氧代謝產(chǎn)生乳酸，血乳酸升高是休克早期表現(xiàn)之一。血乳酸是反映組織灌注和代謝情況的靈敏指標(biāo)，其升高程度與休克嚴(yán)重程度正相關(guān)。有報(bào)告出血和創(chuàng)傷性休克病人 50%存活率在血乳酸濃度 ，而感染性休克病人 50%存活血乳酸濃度僅為 ,分析原因?yàn)楦腥拘孕菘溯^少影響肝臟血流，缺血時產(chǎn)生的乳酸代謝較快。休克治療期間乳酸濃度下降表明病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。 ? （八）氧供需指標(biāo)監(jiān)測 ? 休克治療的目的是恢復(fù)細(xì)胞水平供氧，血流動力學(xué)指標(biāo)滿意不代表組織供氧滿意。休克病人為償還氧債常表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，保證足夠的組織氧輸送更為重要。組織供氧量（ DO2）表示為動脈氧含量和心臟指數(shù)的乘積，組織耗氧量（ VO2）表示為動靜脈氧含量差和心臟指數(shù)乘積，氧攝取率 ERO2= VO2/ DO2 ，正常為 ，超過 。逐漸增加供氧量至耗氧量不再增加時表明組織供氧已能滿足代謝需要。 ? 測定氧供需指標(biāo)需要通過肺動脈導(dǎo)管采血測混合靜脈血氧，外周動脈取血測動脈血氧。結(jié)合心排量計(jì)算結(jié)果。連續(xù)心排量監(jiān)測儀（ CCO）在輸入病人相關(guān)數(shù)據(jù)后可直接報(bào)出各種氧代謝指標(biāo)。 ? 組織氧代謝障礙時 H+濃度增加，需要消耗體內(nèi) HCO3來緩沖，導(dǎo)致產(chǎn)生大量 CO2，使PvCO2升高。動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)隨組織血流減少，靜脈 動脈二氧化碳分壓差（ PvaCO2）逐漸升高， PvaCO2升高到 15mmHg相當(dāng)于 DO2降低達(dá)臨界值，提示 PvaCO2是反映組織氧代謝障礙的可靠指標(biāo)之一。本指標(biāo)測定方便，可用于評估心排量能否滿足組織代謝需要，休克病人應(yīng)調(diào)節(jié)心排量使 PvaCO2維持在 15 mmHg以下。 二、循環(huán)管理 ? 麻醉前建立有創(chuàng)監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)期間隨時觀察病人對藥物的循環(huán)反應(yīng)，對循環(huán)狀態(tài)不能耐受常規(guī)麻醉深度的急重病人，可先應(yīng)用小量氯胺酮、苯二氮卓類或氧化亞氮使病人意識消失，輔助肌肉松弛劑開始手術(shù)，術(shù)中依據(jù)循環(huán)耐受情況調(diào)節(jié)麻醉深度。低血容量病人有時很難耐受足夠的麻醉深度，麻醉醫(yī)生應(yīng)在迅速糾正血容量同時逐漸加深麻醉，而不要被動地通過減淺麻醉來維持循環(huán)，后者往往術(shù)中循環(huán)波動更大。 ? 麻醉期間繼續(xù)抗休克治療。多數(shù)休克病人的低血壓低心排可以通過液體治療和調(diào)節(jié)麻醉深度來得到糾正。應(yīng)用血管收縮藥提升血壓要以犧牲組織灌注為代價，用藥后有可能加重休克病人的代謝紊亂，只在有絕對適應(yīng)癥和極緊急情況下應(yīng)用。 ? 休克病人麻醉期間容易出現(xiàn)心律不齊，血兒茶酚胺升高、低氧血癥、低血容量、酸堿和電解質(zhì)紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都可能成為心律失常的誘發(fā)原因。術(shù)中較常發(fā)生竇性心動過速、室性早搏和節(jié)性心律。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，不要急于應(yīng)用特異性抗心律失常藥，應(yīng)首先找到誘發(fā)因素并予糾正，如竇性心動過速檢查有無血容量不足和麻醉過淺；室性早搏檢查有無心肌缺氧缺血；節(jié)性心律常發(fā)生于吸入麻醉病人，發(fā)生于休克病人可影響循環(huán)穩(wěn)定。 三、呼吸管理 ? 動物實(shí)驗(yàn)表明，失血后動物的生理無效腔由潮氣量的 40%增加到 78%。失血性休克病人當(dāng)合并淺快呼吸時，由于通氣 /血流比例失常，其肺內(nèi)分流可由正常的 10%增加到 30%。因此建議全麻病人應(yīng)用肌松藥控制通氣。機(jī)械通氣除保證病人有充分供氧外，還可節(jié)省病人呼吸作功，減少機(jī)體耗氧量。通氣時吸氧分?jǐn)?shù)不要低于50%，以保證組織氧合。但長時間高濃度氧吸入可導(dǎo)致肺不張、氧中毒，術(shù)中宜根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)吸氧濃度和各項(xiàng)呼吸指標(biāo)。嚴(yán)重低氧血癥間歇正壓通氣方式難以糾正時可應(yīng)用呼氣末正壓通氣（ PEEP）。休克病人在低血容量狀態(tài)沒有糾正之前，通氣方式對動脈血壓有一定影響，如氣道壓力過高、潮氣量過大、吸呼比吸氣相延長、呼氣末正壓過高均可能影響血壓。麻醉期間遇有不明原因的血壓波動時應(yīng)除外機(jī)械呼吸影響。 ? 非全麻手術(shù)術(shù)中建議應(yīng)用面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧病人不舒適，最大吸氧濃度很難超過 40%。而面罩吸氧氧流量 5升 /分鐘以上可提供 40~60%的吸氧濃度，帶儲氣囊的吸氧面罩吸氧濃度還可進(jìn)一步提高。創(chuàng)傷性休克早期很多病人呼吸急促，血?dú)鉁y定提示過度換氣，輕度低碳酸血癥無須處理，程度嚴(yán)重或合并電解質(zhì)紊亂時可應(yīng)用緊閉面罩并連接延長管人為地造成一定程度 CO2復(fù)吸入，提高 PaCO2。也可試用小量嗎啡靜脈注射，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兼有中樞性呼吸抑制作用，但要在血容量基本恢復(fù)后小量多次給藥，看病人反應(yīng)逐漸增加劑量，否則可能出現(xiàn)血壓下降。 ? 飽胃和昏迷病人胃內(nèi)容物返流誤吸是造成 ARDS的原因之一。術(shù)前放置胃管不可能完全排空胃內(nèi)容，而且使食管下段開放容易發(fā)生返流；休克病人因?yàn)榫o張吞咽大量氣體增加胃內(nèi)壓也是返流誤吸的易發(fā)因素。飽胃病人全麻誘導(dǎo)可根據(jù)麻醉者習(xí)慣和緊急氣道處理能力選擇清醒插管或快誘導(dǎo)配合環(huán)甲膜加壓防止返流誤吸。麻醉蘇醒期返流誤吸危險(xiǎn)依然存在，需待病人循環(huán)穩(wěn)定，咳嗽吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。 ? 大量輸血尤其是陳舊血液也會產(chǎn)生肺損傷，應(yīng)注意輸入血液的過濾，加壓輸血時應(yīng)適時更換輸血器，減少進(jìn)入肺部的微栓數(shù)量 。 ? 謝謝