醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)ppt課件-資料下載頁(yè)
2025-01-04 00:49本頁(yè)面
【正文】 表的摘要 文獻(xiàn)加專家評(píng)敘 Cochrane 圖書(shū)館 (Cochrane Library)RCT及高質(zhì) 量的系統(tǒng)評(píng)價(jià) ,不斷更新 臨床證據(jù) (Clinical Evidence),最佳研究證據(jù)集 ? My students are dismayed when I said to them”Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, non of your teachers knows which half”. ? ( Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School ) 批判性思維和研究 Critical thinking and research ?目前的理論，學(xué)說(shuō)，結(jié)論，方法，藥物都存在著潛在的否定因素，都 有再提高，再改進(jìn)，再驗(yàn)證，再發(fā)展的前景 ?用懷疑甚至否定的態(tài)度審視醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中現(xiàn)存的事物與關(guān)系 并進(jìn)而產(chǎn)生新創(chuàng)意 循 證 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 決 策 成 功 范 例 ?皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn) ?腰背痛診療的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 ?地高辛治療慢性充血性心力衰竭 ?腰背痛診療的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 背 景 腰背痛目前在全世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中不可忽視。瑞典腰背痛的社會(huì)總成本 比各種癌癥的總成本高 3倍 ， 1995年約為 294億克朗 ，其中270億用于由腰背痛引起的病假和提前退休，24億直接用于診斷、治療 循證研究 瑞典衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估委員會(huì) (SBU)由 l3人組成的評(píng)價(jià)工作小組于 1996年～ 2022年對(duì)有關(guān)腰背痛文獻(xiàn)進(jìn)行循證評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)： ★ 多數(shù)方法缺乏科學(xué)依據(jù) ， 某些方法甚至有害 ，如 休息／臥床、休 病假 、某些手術(shù)治療方法和藥物等； ★ 很多治療方法存在缺陷 ，如椎間盤(pán)退行性變手術(shù)往往采用外科醫(yī) 師或患者本人的估計(jì)或主觀感受而非客觀指標(biāo)作為測(cè)量指標(biāo)； ★ 缺乏高級(jí)別的證據(jù)， 查到的 25000篇臨床研究中，關(guān)于腰背痛的 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ RCT）僅 2篇 。 循證決策 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，ＳＵＢ繼續(xù)做了如下工作： ?寫(xiě)出了評(píng)估報(bào)告 ?編制腰背痛臨床實(shí)踐指南 規(guī)范了腰背痛的治療 ?編寫(xiě)公眾宣傳普及手冊(cè) 明確有效及無(wú)效療法 并由此 引導(dǎo)政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投資導(dǎo)向；推動(dòng)歐美加強(qiáng)此疾病臨床療效；減少社會(huì)長(zhǎng)期病假的損失；改變醫(yī)生和患者行為，大大減少了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。 ?地高辛治療慢性充血性心力衰竭 背 景 慢性充血性心力衰竭 (CHF)是多種心血管疾病發(fā)展的終末期 。 據(jù) WHO統(tǒng)計(jì) 2022年全球人口因 CHF死亡達(dá) ， 占當(dāng)時(shí)總?cè)丝诘?‰ 。 洋地黃類藥物能明顯地改善患者的心衰癥狀 ， 成為經(jīng)典治療藥物沿用200多年 。 但關(guān)于洋地黃類藥物的療效和長(zhǎng)期安全性尚有爭(zhēng)議 。 臨床研究表明：以地高辛為代表的洋地黃類藥物能有效降低住院率 、 改善臨床癥狀及降低心血管事件發(fā)生率 ， 亦有不少臨床研究提示其毒性可能增高死亡率 ， 尤其對(duì)有潛在缺血性心臟病患者風(fēng)險(xiǎn)更大 ,臨床醫(yī)師面對(duì)互相矛盾的海量 “ 研究證據(jù) ” 難以抉擇 。 循證研究 2022年 ， 一項(xiàng)納入 l3個(gè) RCT(含 7755例 )的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)顯示 ， 在竇性心率時(shí) ，使用地高辛可緩解心衰惡化和心率不齊等臨床癥狀 (圖 3)及住院率 (圖 4)， 但未改善 CHF患者總死亡率 (圖 5)。 循證研究 地高辛對(duì)改善心率有效 地高辛對(duì)降低住院率有效 地高辛對(duì)降低總死亡率 無(wú)效 循證決策 基于上述系統(tǒng)評(píng)價(jià)的最新臨床指南已經(jīng)制定出來(lái)，將洋地黃類藥物的應(yīng)用建議為： ★ 心衰加重期對(duì)癥治療，且用量謹(jǐn)慎 ★ 心衰未加重時(shí)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、 B受體拮抗劑 EBM ? 循證思維是批判性思維在醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用 —循證實(shí)踐五步曲 ? 對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式地挑戰(zhàn) RCT特別是大樣本的 RCT: 實(shí)施難度大，對(duì)倫理要求較高 Meta分析方法 : 實(shí)現(xiàn)了對(duì)相同目的多個(gè) RCT結(jié)果進(jìn)行合并分析 ,增大樣本量、改進(jìn)和提高檢驗(yàn)效能的目的
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