問診與病史采集ppt課件-資料下載頁
2024-10-17 00:36本頁面
【正文】 班記錄 ： （經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫） ：于交班之前完成，接班記錄：接班后 24小時內(nèi)完成。 ，接班記錄緊接交班小結(jié) 書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。 病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。 及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上．再次詢問病史和體格檢查，力求簡明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計劃和注意事項。 會診記錄 （ 一人 ） ：由會診醫(yī)生書寫會診記錄 ， 標明會診科室 ， 如“ 消化內(nèi)科會診 ” ；會診內(nèi)容包括簡要病史 、 體征 、 有關(guān)輔助檢查資料 、 初步診斷和處理意見并分項逐條書寫；會診醫(yī)生簽名 、 蓋章 。 會診記錄 ? ：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標明 “ 會診記錄 ” ，標明日期、時間；參加人員，會診醫(yī)師對病史及體征的補充和診治意見（按發(fā)言順序記錄） ? 轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄 轉(zhuǎn)科小結(jié)： １．經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標明 “ 轉(zhuǎn)科小結(jié) ” ， ２．內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會診意見，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱蓋章。 接收記錄： １．轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標明 “ 接收記錄 ” ， ２．內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計劃。 術(shù)前討論記錄 （姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號）。 、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 。 （按發(fā)言先后順序詳細記載）。 。 、麻醉方式及手術(shù)時間。 、意外及處理措施。 、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。 、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。 手術(shù)記錄 由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后 24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括： ：手術(shù)日期、起止時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項目。 ：術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度；解剖層次及止血方式。 、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時，須詳細記錄。并在術(shù)中向家屬交待。 出院小結(jié) ◆姓名、性別、年齡、病歷號、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。 ◆入院及出院時情況：主要病史、陽性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果 ◆住院期間診治經(jīng)過，出院時情況（癥狀、體征） ◆出院后醫(yī)囑 死亡病例討論記錄 一般于死亡 1周后進行。應(yīng)由?？浦魅沃鞒?，內(nèi)容主要包括：討論時間，地點，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄（重點為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)國內(nèi)外對該病在診治上的方法。）主持人總結(jié) 教學查房 教學查房是醫(yī)學生畢業(yè)實習的重要內(nèi)容，是理論與實踐相結(jié)合的必須環(huán)節(jié)，對醫(yī)學生是否順利步入臨床有著重要的意義。 教學查房內(nèi)容 ?主查教師就查房內(nèi)容要做好充分的準備，即預(yù)先熟悉病人及病歷、有關(guān)被查患者疾病的理論知識，包括國內(nèi)外現(xiàn)狀、進展） ?提前通知經(jīng)治實習醫(yī)生做好準備 ?查房時位置：主查者站在患者右側(cè)，經(jīng)治實習醫(yī)生站在左側(cè)。 ?經(jīng)治實習醫(yī)生報告病史、查體、輔助檢查結(jié)果、及診治意見，并提出目前存在的問題，其他實習醫(yī)生進行補充。 ?主查醫(yī)生對患者詢問，對實習醫(yī)生的報告進行補充，示范查體并糾正實習醫(yī)生查體錯誤。 ?主查醫(yī)生針對被查患者向?qū)嵙曖t(yī)生提問，并根據(jù)回答給予詳細講解。 ?主查者對病人的診斷、鑒別診斷及治療進行分析，提出系統(tǒng)的依據(jù)。 ?在床頭或回辦公室進行討論 謝 謝 ！
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