【正文】 preclinical research findings, implies a role for neuronal receptor regulation over time in response to enhanced neurotransmitter availability. 治 療 ? 治療目標(biāo) ? 提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率 ? 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能 ? 預(yù)防復(fù)發(fā) 1 抗抑郁藥 ? 選擇性 5HT再攝取抑制劑（ SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。 ? NE和 5HT雙重攝取抑制劑（ SNRIs）： ? NE和特異性 5HT能抗抑郁藥（ NaSSAs）：米氮平 ? 三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：米帕明（丙咪嗪）、阿米替林及多塞平（多慮平） ? 單胺氧化酶抑制劑（ MAOI） ： （注意相互作用） 2 電抽搐治療和改良電抽搐治療 對于有嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應(yīng)是首選的治療。 3 心理治療 一線抗抑郁藥物 ? 根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)。舉薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余皆為二線用藥。但一線、二線之分決非絕對的，對某些特定病例，只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇，此時二線藥也可考慮作為首選藥。 – SSRIs 選擇性 5HT再攝取抑制劑 – NaSSAs NE和特異性 5HT能抗抑郁劑 – TCAs 三環(huán)類抗抑郁藥 – SNRIs NE及 5HT再攝取抑制劑 選擇性 5HT再攝取抑制劑 (SSRI) ? 氟西汀 (fluoxetine，百憂解 ) ? 帕羅西汀 (paroxetine,賽樂特 ) ? 氟伏沙明 (fluvoxamine) ? 舍曲林 (sertraline左羅復(fù) ) ? 西 酞 普蘭 (citalopram喜普妙 ) SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥 ? 適應(yīng)癥： – 各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁 – TCAs無效或不能耐受 TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者 – 焦慮癥 – 強(qiáng)迫癥 – 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ? 主要禁忌癥： – 對藥物過敏者 – 嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用 – 禁與 MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用 – 慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用 SSRIs的不良反應(yīng) ? 不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比 TCAs輕 ? 神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作 ? 胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘 ? 過敏反應(yīng)：皮疹 ? 性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失 ? 其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少，自殺（青少年 ) 藥物相互作用 ? 能增加 SSRI毒性的藥物 苯乙肼等 MAOI、 5羥色氨酸（ 5HTP）及圣約翰草與 SSRI合用，可出現(xiàn)血清5HT過高的癥狀 ? SSRI可改變其它藥物的作用 SSRI可抑制肝藥酶，影響其他藥物的代謝 NE及 5HT 雙重再攝取抑制劑 (SNRIs) ? 主要有文拉法辛（ venlafaxine） ，起效較快，在服用后2周內(nèi)即見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。 ? 適應(yīng)癥： 主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥 ? 禁忌癥： 嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與 MAOIs和其他 5HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞 5羥色胺綜合征 ? 度洛西?。?duloxetine） 2021年 FDA批準(zhǔn)用于治療重型抑郁癥 ? 米萘普侖 (milnacipran):重癥患者，副作用少 NE及特異性 5HT能抗抑郁藥 （ NaSSAs） ? 米氮平（ mirtazapine， Remeron，瑞美隆，米塔扎平） ? 阻斷中樞 α 2受體 ,增加 NE釋放；阻斷突觸后膜 5HT 5HT3受體和 H1受體抗焦慮、鎮(zhèn)靜 ? 對中樞和外周 α 1受體的拮抗作用，引起體位性低血壓 ? 對伴有焦慮、失眠、心血管疾病的抑郁癥患者和老年抑郁癥患者適用 ? 可加重酒精的抑制作用 Agomelatine :褪黑激素激動劑， 5HT2C受體拮抗劑 ? 為第一個褪黑激素激動劑型抗抑郁藥 ? Agomelatine, the first melatonergic antidepressant: discovery, characterization and development. Nat Rev Drug Discov. 2021, 9:628642 藥物治療原則 ? 全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個體化合理用藥 ? 劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性 ? 小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長的療程（＞ 4～ 6周） ? 治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理。 ? 根據(jù)心理 社會 生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療。 ? 積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴。 抗抑郁藥物治療策略 急性期 維持治療期 全 程 治 療 鞏固治療期 ? 抗抑郁治療分為三個階段： ? 第一階段為急性期治療：一般指服藥治療的頭三個月。這一期的治療目標(biāo)是顯著改善原有的抑郁癥狀，使患者的病情緩解。 ? 第二階段為持續(xù)治療期：是急性治療期以后的六個月。這一期治療的目標(biāo)是鞏固原有療效，避免病情的復(fù)燃。 ? 第三期為維持治療：維持治療的目的是預(yù)防病情的復(fù)發(fā)。 ? 維持治療的時間根據(jù)不同的情況其時間的長短亦有不同。一般認(rèn)為，第一次發(fā)作且藥物治療臨場緩解的患者，藥物的維持時間為 6月～ 1年；若為第二次發(fā)作，主張維持治療 3～ 5年；若為第三次或三次以上發(fā)作，應(yīng)長期維持治療直至終身服藥。 急性期抗抑郁藥物的治療 ? 控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈 ? 建議 – 足療程 – 足量 ? 藥物治療一般 2～ 4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為 10～ 20天 ? 患者用某種藥物治療 6～ 8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效 鞏固期的藥物治療 ? 從癥狀完全緩解起，持續(xù) 46個月 ? 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大 維持期的藥物治療 ? 維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā) ? 建議 – 首次發(fā)作 : 68 個月 – 2次發(fā)作 : 35 年 – 2次以上的發(fā)作 : 長期治療 ? 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象 ? 一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療 ? Thase ME, Denko T. Pharmacotherapy of mood disorders. Annu Rev Clin Psychol 2021。4:5391 ? Adams SM, Miller KE, Zylstra RG. Pharmacologic management of adult depression. Am Fam Physician 2021。77 (6):78592