【導(dǎo)讀】羀羆蒆薈螂芄薅蟻羈膀薄螃螁肆薃蒃羆薂蚅蝿莁薁螇肄芇薁衿袇膃薀蕿肅聿膆蟻裊羅膅螄肁芃芄蒃襖腿芄薆聿肅芃螈袂肁節(jié)袀螅莀芁薀羀芆芀螞螃膂艿螅罿肈羋蒄螁羄莈薇羇節(jié)莇蠆螀膈莆袁羅膄蒞薁袈肀莄蚃肄羆莃螅袆芅莃蒅肂膁蒂薇裊肇蒁蝕肀羃蒀螂袃莂葿薂蚆羋蒈蚄羈膄蕆螆螄肀蕆蒆羀羆蒆薈螂芄薅蟻羈膀薄螃螁肆薃蒃羆薂蚅蝿莁薁螇肄芇薁衿袇膃薀蕿肅聿膆蟻裊羅膅螄肁芃芄蒃襖腿芄薆聿肅芃螈袂肁節(jié)袀螅莀芁薀羀芆芀螞螃膂艿螅罿肈羋蒄螁羄莈薇羇節(jié)莇蠆螀膈莆袁羅膄蒞薁袈肀莄蚃肄羆莃螅袆芅莃蒅肂膁蒂薇裊肇蒁蝕肀羃蒀螂袃莂葿薂蚆羋蒈蚄羈膄蕆螆螄肀蕆蒆羀羆蒆薈螂芄薅蟻羈膀薄螃螁肆薃蒃羆

　　

【正文】 心理學(xué)等方面均有一定的優(yōu)越性。 從心理學(xué)角度講，疼痛所引起的情緒變化對記憶具有暗示效應(yīng)，傷害性刺激所造成的痛苦會引起患者對某些類似經(jīng)歷的回憶，從而加重其抑郁心情，同時患者所處的環(huán)境和發(fā)病前的經(jīng)歷及精神狀態(tài)直接影響著患者術(shù)后疼痛的反應(yīng)程度。 PCA 改變患者被動承受痛苦為主動按需要使用鎮(zhèn)痛藥物，順利地解除疼痛，有利于消除患者的焦慮與抑郁心情，改善患者的抗病情緒，減輕其痛苦感覺。 此外，不同個體在不同條件下，所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血藥濃 度不同。維持穩(wěn)定的最低有效血藥濃度是安全有效鎮(zhèn)痛的保證。傳統(tǒng)的間斷肌注或持續(xù)靜脈注射均難以保證穩(wěn)定的血藥濃度。應(yīng)用 PCA 可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，在臨床上表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會出現(xiàn)過量中毒。這種藥理學(xué)特征使得這種治療方法能夠根據(jù)患者的需要維持較平穩(wěn)的最低有效血藥濃度，避免劑量不足和用藥過量的危險。 1 、 PCA 的臨床分類 臨床上 PCA 可分為靜脈 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神經(jīng)阻滯 PCA(PCNA) ，其 中以 PCIA 和 PCEA 在臨床上最為常用。 2 、 PCA 的臨床應(yīng)用范圍 PCA 治療方法最初應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療，隨著 PCA 設(shè)備的改進和疼痛臨床業(yè)務(wù)的開展， PCA 的應(yīng)用范圍逐漸擴大，適應(yīng)證涉及內(nèi)、外、婦、兒等多種學(xué)科。目前以 PCA 為主的治療臨床應(yīng)用范圍主要包括： 各種術(shù)后疼痛； 各種癌痛患者； 分娩痛和產(chǎn)后痛 ( 包括正常分娩和剖宮產(chǎn) ) ； 某些神經(jīng)痛，如頸、胸、腰段帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛，頸椎病及腰 椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛等； 某些骨關(guān)節(jié)病變，如用于緩解強直性脊柱炎發(fā)作期的疼痛及髖關(guān)節(jié)病變的疼痛等； 某些內(nèi)科疾病，如心絞痛、鐮狀細胞危象的治療等； 某些神經(jīng)營養(yǎng)障礙疾病的治療，如周圍性的營養(yǎng)不良，椎管狹窄等； 某些血管性病變，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎； 某些創(chuàng)傷痛，如肋骨骨折、燒傷后痛等； 小兒疼痛。 3 、 PCA 的優(yōu)點 許多研究認為 PCA 的主要優(yōu)點為： PCA 給藥符合藥代動力學(xué)的原理，更容易維持最低有效鎮(zhèn)痛濃度 (minimal effect analgesia concentration ， MEAC) ； 真正做到及時、迅速； 基本解決了患者對鎮(zhèn)痛藥需求的個體差異，有利于患者不同時刻、不同疼痛強度下獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果； 降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的發(fā)生率； 15 有利于維持機體生理功能穩(wěn)定； 有利于患者充分配合治療，有利于咳嗽排痰，促進早日康復(fù)； 能顯著減少護士的工作量。 五、其它 1 、物理療法 現(xiàn)代物理療法包括利用大自然物理能源的日光療法、氣候療法、海水浴療法等以及利用人工物理因素的電療法、電離空氣療法、微波電療法等。 2 、射頻微創(chuàng)療法 射頻熱凝療法是利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，是一種物理性神經(jīng)阻滯療法。 3 、手術(shù)療法 單純針對疼痛進行手術(shù)僅占一小部分，主要用于頑固性癌性痛和非手術(shù)治療無效的疼痛。應(yīng)用手術(shù)治療疼痛的理想要 求是： ① 只切斷 ( 或切除 ) 痛覺纖維，不損傷其他感覺纖維或運動纖維； ② 手術(shù)對周圍正常組織無侵襲； ③ 術(shù)后疼痛不復(fù)發(fā)。 4 、中藥及針灸 ① 中藥療法：通常分為中藥內(nèi)服療法和中藥外治療法。中藥內(nèi)服療法是中醫(yī)臨床治療方法中最主要的療法之一，適用于所有的疼痛疾病。中藥外治法是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，中草藥制劑施于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等部位治療各種病痛的方法。 ② 針灸治療：灸幾乎可以治療各種疼痛，而且其治療效果可達到立竿見影的程度。有關(guān)針灸鎮(zhèn)痛機制的研究成果相當(dāng)豐富，一般認為中樞神 經(jīng)系統(tǒng)除了存在一些對傷害性刺激非常敏感的痛覺中樞外，在中樞各級水平尚存有痛覺調(diào)制系統(tǒng)，可以抑制或調(diào)制痛覺沖動向中樞的傳遞，針刺信息和疼痛信息經(jīng)傳入神經(jīng)進入脊髓，通過一定的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑和痛覺調(diào)制系統(tǒng)的加工整合，使傷害性疼痛刺激引起的感覺和反應(yīng)受到抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，此外針灸的鎮(zhèn)痛效應(yīng)還有體液因素的參與。針灸治痛常用的腧穴有中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞、合谷、曲池等。 5 、電刺激療法 對神經(jīng)系統(tǒng)的各個水平進行電刺激，能通過內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的相互作用機制，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，該方法 具有既能減少患者對麻醉性藥物的依賴性，又能避免損傷性手術(shù)的后遺癥等優(yōu)點。常用方法有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 (TENS 療法 ) 、經(jīng)皮穴位電刺激療法 (SPP 療法 ) 、硬膜外間隙電刺激療法。 四、 與疼痛相關(guān)的心理問題與處理 疼痛，作為一種疾病或疾病伴發(fā)的癥狀，經(jīng)常會引起患者的心理問題，突出表現(xiàn)為焦慮、抑郁、睡眠障礙等，影響患者的生活質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)承認，在疼痛，特別是癌痛的治療中，目前的醫(yī)療水平還不能解決所有問題，進行疼痛治療的同時積極關(guān)注患者的心理問題，并采取相應(yīng)對策，會使治療更加人性化，使患者的尊 嚴得到最大程度的保護。 癌癥疼痛治療時聯(lián)合使用精神藥物如抗抑郁藥、抗焦慮藥有 50 年的歷史了，臨床證明有較好的效果。 一、常見心理問題的識別與預(yù)防總則 常見的心理問題有抑郁，焦慮，自殺傾向等，及早識別是預(yù)防此類嚴重心理問題的最好辦法。以下介紹簡單識別與預(yù)防的途徑： 16 1. 建立伙伴式醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生要有足夠的耐心聆聽并對患者的提問做出適宜的回答，減少患者因為醫(yī)患間信息不對等而產(chǎn)生焦慮和抑郁。 2. 問診時詢問性格特點，特別要詢問患者既往生活中較大的應(yīng)激事件和處理方式。使消 息的傳達和重大醫(yī)療決策的制定能更有針對性，避免因性格原因誘發(fā)的心理問題。 3. 了解既往有無精神障礙史。 4. 了解患者道義上和經(jīng)濟上的支持系統(tǒng)，例如對診治有決定權(quán)者和病人的親緣關(guān)系。 5. 傳遞鼓勵與信心，承諾與患者并肩作戰(zhàn)。 二、建議請精神科會診的情況 1. 經(jīng)詢問了解到患者既往有精神障礙史。 2. 經(jīng)詢問或觀察到患者有明顯抑郁、焦慮 、 自殺傾向。 3. 患者對目前治療有明顯抵觸又不愿解釋原因。 4. 患者出現(xiàn)精神病性癥狀。 5. 患者接受精神藥物治療后效果不佳者。 三、常見心理問題的識別要點與處理 ( 一 ) 焦慮 腫瘤病人的精神癥狀以焦慮最為突出，主要原因是癌癥可能帶來傷殘和疼痛、威脅生命、有關(guān)治療可能帶來的痛苦、經(jīng)濟方面的損失、家庭關(guān)系的穩(wěn)定、尊嚴的削弱或喪失、對前途的影響等。 1. 診斷要點 (1) 急性焦慮障礙 ( 驚恐發(fā)作 ) 起病急，多發(fā)生在等待確診或初步診斷為癌癥時。病人有難以自制的驚慌、恐懼、緊張不安、可能有瀕死感、窒息感 、 失去控制感、大禍臨頭感或不真實感；可伴隨下列植物神經(jīng)癥狀： ① 心悸； ② 呼吸困難； ③ 胸悶、胸前壓迫感或不適感； ④ 喉部阻塞或透不過氣的感覺； ⑤ 頭昏、頭暈或失平衡感； ⑥ 手腳發(fā)麻或肢體異常感； ⑦ 陣發(fā)性冷熱感； ⑧ 出汗； ⑨ 暈厥； ⑩ 顫抖。發(fā)作期間可能有明顯的運動癥狀，如踱步、搓手頓足、驚叫、呼救或抓住他人不放。發(fā)作在幾分鐘至 2 小時，很少 超過 2 小時。發(fā)作間隙可以正常，也可有少許焦慮癥狀。 (2) 廣泛性焦慮 慢性或亞急性起病，主要癥狀為持續(xù)性的精神和軀體焦慮，如游移不定的緊張不安，經(jīng)常提心吊膽，預(yù)感到自身會發(fā)生某種不幸，過分關(guān)心周圍事物，但注意力難以集中，易激惹。有些病人有運動性緊張，如肌肉緊張、顫抖、坐立不安、搓手頓足等。交感神經(jīng)功能亢進，如出汗、心動過速、口干、顏面潮紅或臉色蒼白，呼吸急促、尿頻尿急、便意等。 焦慮癥的軀體癥狀特別多，因此焦慮癥易被誤診。如驚恐發(fā)作易被誤診為癔癥、癲癇、低血糖反應(yīng)、休克、心 梗、昏迷等。 17 2. 治療 焦慮的治療除了心理疏導(dǎo)以外，藥物治療非常重要，最常用的是苯二氮卓類藥物 (BZD ，見表 31) ，幾乎能當(dāng)天見效。 BZD 的常見副反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、疲乏、操作技能損害，可使抑郁癥狀加重，老年患者和腦損害患者可產(chǎn)生異常興奮現(xiàn)象。長期使用的病人有可能成癮，停藥后可出現(xiàn) “停藥綜合征 ”，即復(fù)發(fā)、反跳現(xiàn)象和戒斷癥狀。積極做好心理治療，盡量用最低有效劑量和盡可能短的時間，長期使用后緩慢停藥，合并使用抗抑郁藥等措施，可減少 BZD 副作用，且能提高療效。 ( 二 ) 抑郁癥 1. 主訴 患者最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀 ( 疲乏，疼痛 ) 。進一步詢問會發(fā)現(xiàn)抑郁或興趣的喪失。有時主要表現(xiàn)是易激惹。 2. 診斷要點 (1) 心境低落或悲傷。 (2) 興趣或快感缺失。 (3) 下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)： ① 睡眠紊亂 ( 特別詢問有無早醒 ) ； ② 自罪或自我貶低； ③ 疲乏或精力減退或性欲減退； ④ 運動、言語或激越遲緩； ⑤ 食欲紊亂； ⑥ 自殺觀念或行為； ⑦ 注意力集中困難； ⑧ 焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。 表 21 常用 BZD 類藥 物 3. 某些藥物可能產(chǎn)生抑郁癥狀 ( 例如， β 受體拮抗劑，其它抗高血壓藥物， H 2 受體拮抗劑，口服避孕藥，皮質(zhì)醇激素，三苯氧胺 ) 。 4. 治療 (1) 積極治療原發(fā)疾病，緩解疼痛。 (2) 鼓勵患者放棄悲觀想法，不要按照悲觀想法行事，并且不要 停留于消極的或有罪的想法。 (3) 藥物治療如果心境低落或興趣缺失在至少兩周的時間內(nèi)占有優(yōu)勢，且存在下列四個或更多的癥狀，應(yīng)考慮抗抑郁藥治療： ① 疲乏或精力減退； ② 注意力集中困難， ③ 運動和言語激越或遲緩； ④ 睡眠紊亂； ⑤ 尋死念頭或自殺行為； ⑥ 自罪或自我貶低； ⑦ 食欲不振。 (4) 藥物的選擇 18 1) 治療抑郁的藥物很多，腫瘤病人常用的是下列三環(huán)類抗抑郁藥： ① 丙咪嗪 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ② 阿米替林 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ③ 多慮平 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服。癌癥疼痛病人多在使用麻醉性止痛藥，三環(huán)類抗抑郁藥可能與之有協(xié)同效應(yīng)。而且，這些病人的重要臟器功能可能已有損害，藥物代謝受到影響，故三環(huán)類抗抑郁藥的劑量通常 50mg ～ 75mg ／ d 即可。 2) 其它抗抑郁藥可以酌情使用： ① 西酞普蘭 ( 喜普妙 )20mg ， qd ； ② 米氮平 ( 瑞美隆 )15 ～ 30mg ， qn ； ③ 馬普替林 ( 路滴美 )25mg ， qd ～ bid ； ④ 美抒玉 100mg ， qn 舍曲林 100mg ， qd 。 上述藥物均有療效，無論何種均要患者每日服用，通常治療 2 ～ 3 周后病情才能逐漸緩解，病情改善后應(yīng)至少繼續(xù)鞏固治療三個月。治療初期可能出現(xiàn)輕微的副反應(yīng)，但 7 ～ 10 天后會自行或在對癥處理后消失。如果停藥須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。 ( 三 ) 混合性焦慮抑郁障礙 1. 主訴患者表現(xiàn)出各種各樣的焦慮和抑郁癥狀。起初可能存在一種或更多的軀體癥狀 ( 例如，疲乏，疼痛 ) 。進一步詢問會發(fā)現(xiàn)抑郁心境和／或焦慮。 2. 診斷要點 (1) 心境低落或悲傷 (2) 興趣或快感缺失 (3) 顯著的焦慮或擔(dān)心 (4) 下列相關(guān)癥狀經(jīng)常存在： ① 睡眠紊亂； ② 疲勞或精力減少， ③ 注意力集中困難； ④ 食欲紊亂； ⑤ 口干； ⑥ 緊張和不安； ⑦ 震顫； ⑧ 心悸； ⑨ 頭暈； ⑩ 自殺觀念或行為； ⑧ 性欲減退。 3. 治療 (1) 注意詢問自殺的危險性。 (2) 藥物治療對于病情輕微的患者，藥物是二線的治療手段。但如果存在更為嚴重的抑郁癥狀，可能需要使用抗抑郁劑治療。有關(guān)抗抑郁藥和抗焦慮藥的使用同上。 ( 四 ) 自殺傾向 根據(jù)世界精神病協(xié)會的調(diào)查資料，腫瘤病人自殺風(fēng)險預(yù)測因素中，疼痛控制差排第一位，因此。及早識別患者的自殺傾向十分必要。 1. 識別 (1) 既往有自殺未遂歷史。 (2) 既往有抑郁發(fā)作病史。 (3) 對于目前的疼痛難以忍受者。 (4) 患 者表述或經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)有絕望、無助，或?qū)ψ约航o家人帶來麻煩表示嚴重內(nèi)疚、自責(zé)，或發(fā)現(xiàn)有較為嚴重的失眠、