【正文】 等。 慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同。突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于疼痛強度突然增加導致接受慢性阿片類藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。當神經(jīng) 纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。 3 、患者有權(quán)對自身的疼痛進行客觀評價。 任何預(yù)期可能引起痛苦的措施、行為之后，以評價疼痛的程度。只有正確地認識疼痛，才可以正確地進行評價和治療。 對醫(yī)師而言，疼痛既是機體對創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機制，也是疾病的癥狀。另一方面，對于患者而言，慢性疼痛也不僅僅是一種痛苦的感覺體驗。 2020 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出 “ 消除疼痛是患者的基本權(quán)利 ” 。 ” 1995 年，美國疼痛學會主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征。而及早控制疼痛，至少可以延緩這一過程的發(fā)展。對患者而言，疼痛一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質(zhì)量的重要因素之一。臨床上應(yīng)加強對疼痛的重視。 在實施疼痛干預(yù)措施的一定時間內(nèi)，以評價疼痛的變化和鎮(zhèn)痛措施的效果。 2 、患者是自身疼痛的體驗者和表述者，鼓勵患者之間的互相交流；只有患者才能真正了解其自身的疼痛感覺類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼痛。正常情況下，疼痛沖動由神經(jīng)末梢產(chǎn)生，神經(jīng)纖維負責傳遞沖動。急性疼痛復(fù)發(fā)也常診斷為疼 2 痛的再次發(fā)作。慢性疼痛的時間界限說法不一，多數(shù)將無明顯組織損傷，但持續(xù) 3 個月的疼痛定義為慢性疼痛。慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。傷害感受器的痛覺傳感 (transduction) ，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞 (transmission) ，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 (interpretation) ，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控 (modulation) 。 1 、痛覺傳感 皮膚、軀體 ( 肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼 ) 、小血管和毛細血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是痛覺的外周傷害感受器。 （ 2 ）疼痛信號在脊髓中的傳遞：脊髓是疼痛信號處理的初級中樞。 頭面部的痛覺通路：頭面部痛覺第一級神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺主核和三叉神經(jīng)脊束核。 （ 4 ）參與疼痛信號傳導的受體 在傳導通路中有許多受體參與疼痛信號的傳導。丘腦既是各種軀體感覺信息進入大腦皮質(zhì)之前最重要的傳遞中樞，也是重要的整合中樞。 4 、下行痛覺調(diào)控 在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺信號傳遞系統(tǒng)，而且存在痛覺信號調(diào)控系統(tǒng)。中腦導水管周圍灰質(zhì) (PAG) 是內(nèi)源性痛覺調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要結(jié)構(gòu)。 痛覺調(diào)控系統(tǒng)還參與止痛藥的鎮(zhèn)痛作用機制 過程。儲存在神經(jīng)末端的化學物質(zhì)顆粒釋放 P 物質(zhì)和神經(jīng)生長因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強外周痛覺信號向中樞的傳遞。神經(jīng)損傷引起的痛覺異常通常與神經(jīng)損傷方式有關(guān)。這種 “ 疼痛記憶 ” 并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)。其發(fā)生機 制的學說很多，大多認同中樞興奮性改變學說。 2 、疼痛強度評估 疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強度的評估并沒有客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述。 6 此方法在國際上較為通用。 III 級 ( 重度 ) ：疼痛劇烈 ，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。 3 、體檢、實驗室檢查和影像學檢查 在體檢時要進行顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查。 一、疼痛的規(guī)范化處理原則 ( 一 ) 明確治療目的 緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。便捷。 (4) 有目的地進行體格 檢查。應(yīng)該尊重患者評價和表達自身疼痛強度的權(quán)利。而嚴格實施阿片類藥物治療與管理原則往往可以避免此類事件的發(fā)生。國外也有學者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。對于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用鎮(zhèn)痛方法無效時即可采用阿片類藥物。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點予以使用。如癌痛屬長期治療計劃，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的三階梯治療方案來指導使用鎮(zhèn)痛藥。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的患者可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。治療持續(xù)性疼痛，定時給約是非常重要的，如芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 6 ～ 12 小日 ；／出現(xiàn)，持續(xù) 72 小時。此時可適當增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的 25% ～ 50% ，最多不超過 100% ，以防各種不良反應(yīng)造成的危害。 6. 輔助治療 輔助治療的方法和目的應(yīng)依不同病種、不同類型的疼痛而定，同時，輔助治療可以加強某些鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減 少鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。 二、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)患的權(quán)利和責任 ( 一 ) 醫(yī)師的權(quán)利和責任 承認患者對疼痛有適當?shù)脑u估和接受處理的權(quán)利。對新參加工作人員應(yīng)定向培訓，傳授評估、控制疼痛方面的知識。 將有關(guān)疼痛管理宣言做成告示，貼在醫(yī)院患者容易看到的場所。根據(jù)不同需要，可選擇口服、經(jīng)皮、直腸、肌肉注射、靜脈、椎管內(nèi)、粘膜及局部等給藥途徑。 ( 一 ) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是治療疼痛的主要藥物。按藥物與阿片受體的關(guān)系將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為三類： 1 、阿片受體激動藥 主要激動 μ 受體，如嗎啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。首次使用時，經(jīng) 6 ～ 12 小時， 芬太尼的血漿濃度即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，經(jīng) 12 ～ 14 小時芬太尼達穩(wěn)定狀態(tài)，可維持 72 小時，每 72 小時更換一次，當取下停用時，血漿芬太尼濃度逐漸下降，經(jīng) 17 小時 (13 ～ 22 小時 ) 下降約 50 ％。阿片類藥物的外周鎮(zhèn)痛作用為臨床疼痛治療提供了一個新的途徑。此外也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療。但是 PG 除本身有致痛作用外，還能降低痛覺神經(jīng)的興奮閾，增強神經(jīng)對化學和機械性刺激的敏感性，有增敏作用。此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林 (amitriptyline) 和單胺氧化酶抑制藥。單胺氧化酶抑制藥能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎上腺素能神經(jīng)末梢、肝和胃腸道中的單胺氧化酶，阻礙突觸單胺神經(jīng)遞質(zhì)的氧化脫氨作用，導致神經(jīng)末梢細胞質(zhì)中的去甲腎上腺素和 5HT 水平升高。 ( 四 ) 鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥 疼痛患者大都伴有抑郁、焦慮、失眠等癥狀，其癥狀并不隨著治療后疼痛緩解而消失，有些患者在疼痛消失后很長一段時間內(nèi)仍存在抑郁、焦慮等癥狀，所以在疼痛治療中，要適時增加抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療，改善患者的精神癥狀，以達到鎮(zhèn)痛目的。在疼痛治療中常用的是類固醇激素中的糖皮質(zhì)激素和性激素。 在性激素中，雌激素在體內(nèi)既參與正常的生理效應(yīng)，又可增 加骨骼鈣鹽的沉淀，加速骨骼閉合。所以在疼痛治療中，對激素的應(yīng)用需要采取慎重態(tài)度。曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛和手術(shù)后疼痛，由于其對呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛。目前認為椎管內(nèi)氯胺酮鎮(zhèn)痛作用的機制是氯胺酮阻斷了脊髓內(nèi) N 甲基 D 天門冬氨酸 (NMDA) 受體，從而阻斷傷害性信息的傳遞，削弱了機體對疼痛刺激的反應(yīng)。 12 4 、阿托品、山莨菪堿 臨床常用的解痙藥，對于解除平滑肌痙攣引起的疼痛，如內(nèi)臟胃腸道絞痛、輸尿管絞痛、小血管痙攣等有效，阿托品與哌替啶合用對治療膽絞痛和腎絞痛效果良好。 7 、 B 族維生素類 維生素是維持機體正常代謝的必要物質(zhì)，它既參與許多物質(zhì)的代謝，也是體內(nèi)許多酶的組成部分。主要用于強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等：正清風痛寧具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、釋放組胺、鎮(zhèn)咳等作用。 ( 二 ) 常用的疼痛治療方法 目前治療疼痛的方法主要有： ① 在外周應(yīng)用局部麻醉藥、 NSAIDs 、阿片類藥或其他鎮(zhèn)痛藥以及聯(lián)合用局部麻醉藥和 α 2 腎上腺素受體激動藥進行外周神經(jīng)阻滯； ② 在脊髓水平應(yīng)用局部麻醉藥、阿片類藥、 α 2 腎上腺素受體激動藥或其他鎮(zhèn)痛藥； ③ 在大腦皮質(zhì)水平應(yīng)用阿片類藥或其他鎮(zhèn)痛藥； ④ 上述技 術(shù)之間的聯(lián)合應(yīng)用等。 1 、現(xiàn)已認識到，神經(jīng)病理性疼痛主要是部分受損神經(jīng)膜的自發(fā)性去極化作用所致，故對此類疼 痛的治療，聯(lián)用膜穩(wěn)定劑日漸增多。 3 、外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥：在外周神經(jīng)阻滯中，局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用時間，取得最 佳的鎮(zhèn)痛效果 4 、局部麻醉藥、阿片類藥、 α 2 腎上腺素受體激動藥、 NMDA 受體拮抗藥氯胺酮、抗膽堿酯酶藥新斯的明的復(fù)合性中樞神經(jīng)阻滯：臨床資料表明，硬膜外間隙或鞘內(nèi)復(fù)合應(yīng)用阿片類藥和 α 2 腎上腺素受體激動藥或 NMDA 受體拮抗藥氯胺酮或抗膽堿酯酶藥新斯的明，其鎮(zhèn)痛作用呈現(xiàn)與實驗研究相一致的相加和協(xié)同作用。 ( 一 ) 神經(jīng)阻滯 包括化學性阻滯和物理性阻滯兩種。臨床上使用加熱、加壓或冷卻等物理方法阻斷神經(jīng)傳導功能，稱為物理性神經(jīng)阻滯。 ( 二 ) 神經(jīng)阻滯療法的作用機制 1. 阻斷疼痛的神經(jīng)傳導通路 2. 阻斷疼痛的惡性循環(huán)：臨床觀察到應(yīng)用局部麻醉藥神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時間明顯超過局部麻醉藥本身的麻醉作用時間。 ( 三 ) 神經(jīng)阻滯療法的特點 神經(jīng)阻滯療法具有下列特點： 鎮(zhèn)痛效果確實可靠； 對疾病的診斷具有重要的意義； 治療范圍及時效可選擇性強； 不需要特殊的器材、裝置； 不良反應(yīng)小； 療效和操作技巧關(guān)系密切。 從心理學角度講，疼痛所引起的情緒變化對記憶具有暗示效應(yīng)，傷害性刺激所造成的痛苦會引起患者對某些類似經(jīng)歷的回憶，從而加重其抑郁心情，同時患者所處的環(huán)境和發(fā)病前的經(jīng)歷及精神狀態(tài)直接影響著患者術(shù)后疼痛的反應(yīng)程度。傳統(tǒng)的間斷肌注或持續(xù)靜脈注射均難以保證穩(wěn)定的血藥濃度。 2 、 PCA 的臨床應(yīng)用范圍 PCA 治療方法最初應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療，隨著 PCA 設(shè)備的改進和疼痛臨床業(yè)務(wù)的開展， PCA 的應(yīng)用范圍逐漸擴大，適應(yīng)證涉及內(nèi)、外、婦、兒等多種學科。 2 、射頻微創(chuàng)療法 射頻熱凝療法是利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動的傳導，是一種物理性神經(jīng)阻滯療法。中藥內(nèi)服療法是中醫(yī)臨床治療方法中最主要的療法之一，適用于所有的疼痛疾病。針灸治痛常用的腧穴有中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞、合谷、曲池等。應(yīng)當承認，在疼痛，特別是癌痛的治療中，目前的醫(yī)療水平還不能解決所有問題，進行疼痛治療的同時積極關(guān)注患者的心理問題，并采取相應(yīng)對策，會使治療更加人性化，使患者的尊 嚴得到最大程度的保護。醫(yī)生要有足夠的耐心聆聽并對患者的提問做出適宜的回答，減少患者因為醫(yī)患間信息不對等而產(chǎn)生焦慮和抑郁。 4. 了解患者道義上和經(jīng)濟上的支持系統(tǒng)，例如對診治有決定權(quán)者和病人的親緣關(guān)系。 3. 患者對目前治療有明顯抵觸又不愿解釋原因。 1. 診斷要點 (1) 急性焦慮障礙 ( 驚恐發(fā)作 ) 起病急，多發(fā)生在等待確診或初步診斷為癌癥時。發(fā)作間隙可以正常，也可有少許焦慮癥狀。 焦慮癥的軀體癥狀特別多，因此焦慮癥易被誤診。長期使用的病人有可能成癮，停藥后可出現(xiàn) “停藥綜合征 ”，即復(fù)發(fā)、反跳現(xiàn)象和戒斷癥狀。有時主要表現(xiàn)是易激惹。 表 21 常用 BZD 類藥 物 3. 某些藥物可能產(chǎn)生抑郁癥狀 ( 例如， β 受體拮抗劑，其它抗高血壓藥物， H 2 受體拮抗劑，口服避孕藥，皮質(zhì)醇激素，三苯氧胺 ) 。 (4) 藥物的選擇 18 1) 治療抑郁的藥物很多，腫瘤病人常用的是下列三環(huán)類抗抑郁藥： ① 丙咪嗪 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ② 阿米替林 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ③ 多慮平 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服。 上述藥物均有療效，無論何種均要患者每日服用，通常治療 2 ～ 3 周后病情才能逐漸緩解，病情改善后應(yīng)至少繼續(xù)鞏固治療三個月。起初可能存在一種或更多的軀體癥狀 ( 例如，疲乏，疼痛 ) 。 (2) 藥物治療對于病情輕微的患者，藥物是二線的治療手段。及早識別患者的自殺傾向十分必要。 (4) 患 者表述或經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)有絕望、無助，或?qū)ψ约航o家人帶來麻煩表示嚴重內(nèi)疚、自責，或發(fā)現(xiàn)有較為嚴重的失眠、