【正文】 ( 二 ) 抑郁癥 1. 主訴 患者最初可能表現(xiàn)出一個(gè)或更多的軀體癥狀 ( 疲乏，疼痛 ) 。如果停藥須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 (2) 既往有抑郁發(fā)作病史。而且，這些病人的重要臟器功能可能已有損害，藥物代謝受到影響，故三環(huán)類抗抑郁藥的劑量通常 50mg ～ 75mg ／ d 即可。 17 2. 治療 焦慮的治療除了心理疏導(dǎo)以外，藥物治療非常重要，最常用的是苯二氮卓類藥物 (BZD ，見(jiàn)表 31) ，幾乎能當(dāng)天見(jiàn)效。 二、建議請(qǐng)精神科會(huì)診的情況 1. 經(jīng)詢問(wèn)了解到患者既往有精神障礙史。 ② 針灸治療：灸幾乎可以治療各種疼痛，而且其治療效果可達(dá)到立竿見(jiàn)影的程度。 此外，不同個(gè)體在不同條件下，所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血藥濃 度不同。使用常規(guī)的局部麻醉藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯一般是可逆性的。 二、平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛 ( 一 ) 平衡鎮(zhèn)痛的原因 由于沒(méi)有必要的設(shè)備與監(jiān)測(cè)，單一藥物或方法不可能達(dá)到最佳或完全的疼痛緩解并使其不良反 應(yīng)顯著減少。 2 、氯胺酮 (ketamine) 苯環(huán)已哌啶的衍生物，系靜脈全身麻醉藥。臨床可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛的治療。 NSAIDs 的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是 通過(guò)抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而實(shí)現(xiàn)的。該類藥物與中樞 神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 用簡(jiǎn)單方法定期再評(píng)估和追蹤疼痛并記錄評(píng)估結(jié)果和程度。 3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期 根據(jù)藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，不僅可能提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少不良反應(yīng)。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。 由于疼痛是一種主觀感受，因此在進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)患者本人才是敘述自身疼痛的專家。評(píng)估者根據(jù)患者劃 的位置估計(jì)患者的疼痛程度。 5 圖 12 慢性疼痛發(fā)生機(jī)制 脊髓損傷后的幻覺(jué)痛發(fā)生機(jī)制 脊髓損傷后的幻覺(jué)痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，指患者感覺(jué)發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺(jué)區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。 （ 4 ）下行痛覺(jué)調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：阿片肽是下行痛覺(jué)調(diào)控系統(tǒng)中最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。自 VPM 發(fā)出的纖維，經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中央后回（ 區(qū)）的下 1/3 處。 三、疼痛發(fā)生的機(jī)制 過(guò)去對(duì)急性疼痛和慢性疼痛之間的差異沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在臨床上對(duì)兩類疼痛在病因?qū)W、發(fā)生機(jī)制、病理生 理學(xué)、癥狀學(xué)、診斷、治療上的差異有了明確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為急性疼痛是疾病的一個(gè)癥狀，而慢性疼痛本身就是一種疾病。 二、疼痛的分類 1 、依病理學(xué)特征，疼痛可以分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛 ( 或兩類的混合性疼痛 ) 。調(diào)查研究顯示，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。 疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷論斷。 傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程可分為 4 個(gè)階梯。 內(nèi)臟痛覺(jué)通路：內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，即一個(gè)臟器的傳入纖維可經(jīng)幾個(gè)節(jié)段的脊髓進(jìn)入中樞，而一條脊神經(jīng)又可含幾個(gè)臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往是彌散的，定位不夠準(zhǔn)確。人體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內(nèi)源性阿片肽釋放及其參與的下行痛覺(jué)調(diào)控的影響。 1917 年 Riddock 首次觀察到脊髓損傷后的幻覺(jué)痛現(xiàn)象。 (4) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 WongBakcr 臉 —— 適用于 3 歲及以上人群 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。任何人，包括經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)理人員都不能主觀臆斷，越俎代庖。藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 1 小時(shí)出現(xiàn)， 2 ～ 3 小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù) 12 小時(shí)；而靜脈給，可在 5 分鐘內(nèi)起效，持續(xù) 1 ～ 2 小時(shí)。 判定醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、控制疼痛的能力，保持其熟練程度。 μ ， κ 及 δ 阿片受體是與鎮(zhèn)痛有關(guān)的阿片受體，其中 μ 受體又分為 μ 1 和 μ 2 兩個(gè)亞型。當(dāng)機(jī)體損傷時(shí)，局部釋放的化學(xué)介質(zhì)，既有致炎作用，同時(shí)還可刺激痛覺(jué)神經(jīng)末悄，引起疼痛。 ( 五 ) 激素 激素按其作用原理分為含氮激素和類固醇激素兩大類。近年來(lái)，小劑量氯胺酮用于疼痛性疾病的治療，尤其是通過(guò)椎管內(nèi)給藥用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及癌性疼痛的止痛，有一定療效。因此推薦聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案 ( 平衡鎮(zhèn)痛 ) 或用多模式互補(bǔ)方法治療疼痛，通過(guò)不同鎮(zhèn)痛藥作用的相加和協(xié)同，以達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。為了一定的治療目的而使用高濃度的局部麻醉藥或神經(jīng)破壞藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可較長(zhǎng)時(shí)間或永久性地 ( 不可逆性 ) 阻滯傳導(dǎo)功能。維持穩(wěn)定的最低有效血藥濃度是安全有效鎮(zhèn)痛的保證。有關(guān)針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究成果相當(dāng)豐富，一般認(rèn)為中樞神 經(jīng)系統(tǒng)除了存在一些對(duì)傷害性刺激非常敏感的痛覺(jué)中樞外，在中樞各級(jí)水平尚存有痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，可以抑制或調(diào)制痛覺(jué)沖動(dòng)向中樞的傳遞，針刺信息和疼痛信息經(jīng)傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓，通過(guò)一定的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑和痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)的加工整合，使傷害性疼痛刺激引起的感覺(jué)和反應(yīng)受到抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，此外針灸的鎮(zhèn)痛效應(yīng)還有體液因素的參與。 2. 經(jīng)詢問(wèn)或觀察到患者有明顯抑郁、焦慮 、 自殺傾向。 BZD 的常見(jiàn)副反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、疲乏、操作技能損害，可使抑郁癥狀加重，老年患者和腦損害患者可產(chǎn)生異常興奮現(xiàn)象。 2) 其它抗抑郁藥可以酌情使用： ① 西酞普蘭 ( 喜普妙 )20mg ， qd ； ② 米氮平 ( 瑞美隆 )15 ～ 30mg ， qn ； ③ 馬普替林 ( 路滴美 )25mg ， qd ～ bid ； ④ 美抒玉 100mg ， qn 舍曲林 100mg ， qd 。 (3) 對(duì)于目前的疼痛難以忍受者。治療初期可能出現(xiàn)輕微的副反應(yīng)，但 7 ～ 10 天后會(huì)自行或在對(duì)癥處理后消失。積極做好心理治療，盡量用最低有效劑量和盡可能短的時(shí)間，長(zhǎng)期使用后緩慢停藥，合并使用抗抑郁藥等措施，可減少 BZD 副作用，且能提高療效。 4. 患者出現(xiàn)精神病性癥狀。 5 、電刺激療法 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)水平進(jìn)行電刺激，能通過(guò)內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的相互作用機(jī)制，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，該方法 具有既能減少患者對(duì)麻醉性藥物的依賴性，又能避免損傷性手術(shù)的后遺癥等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用 PCA 可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，在臨床上表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會(huì)出現(xiàn)過(guò)量中毒。 在臨床實(shí)踐中，神經(jīng)阻滯的目的主要包括： 1. 治療性神經(jīng)阻滯：通過(guò)神經(jīng)阻滯可以消除疼痛，改善血流，達(dá)到治療的目的。 ( 三 ) 常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法 聯(lián)用針對(duì)病因的藥物。此外氯胺酮也可競(jìng)爭(zhēng)性地與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素在臨床疼痛治療中應(yīng)用廣泛，既可全身治療，又可局部注射，是常用藥物之一。 NSAIDs 能抑制 PG 合成，從而產(chǎn)生中等程度鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是經(jīng)典的阿片受體激動(dòng)藥，臨床上有口服、針劑以及即釋、控釋等多種劑型。 醫(yī)院內(nèi)必須建立相應(yīng)的制度和實(shí)施辦法，旨在尊重醫(yī)師 的處方權(quán)力不受干擾和醫(yī)囑的實(shí)施執(zhí)行。因此每三天給藥一次即可。對(duì)于需要使用強(qiáng)阿片類藥物的慢性非癌痛患者，可以參考國(guó)內(nèi)專家制定的以多瑞吉為代表的《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。 2. 定期再評(píng)價(jià) 關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間間隔，不同診斷、不同疼痛強(qiáng)度、以及不同治療計(jì)劃都有不同要求，但一般來(lái)講，對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)該每個(gè)月至少進(jìn)行 1 次評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括治療的療效與安全性 ( 如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善 ) ，患者的依從性。應(yīng)酌情進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血 象、電解質(zhì)、血沉等。脊髓損傷后感覺(jué)傳入的缺失促使腦干下行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱 ( 或喪失 ) ，激活損傷前大腦對(duì)痛覺(jué)記憶的神經(jīng)基質(zhì)，使由軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)及交感神經(jīng)等傳入系統(tǒng)傳來(lái)的非傷害性刺激觸發(fā)的神經(jīng)元池長(zhǎng)時(shí)間異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺(jué)。外源性阿片也是通過(guò)激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。 其中阿片受體（ μ 阿片受體、 δ 阿片受體和 κ 阿片受體）是疼痛信號(hào)傳遞及鎮(zhèn)痛過(guò)程中最重要的受體。 （一）、急性疼痛的發(fā)生機(jī)制 急性疼痛為傷害感受性疼痛。當(dāng)神經(jīng) 纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。 對(duì)醫(yī)師而言，疼痛既是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機(jī)制，也是疾病的癥狀。而及早控制疼痛，至少可以延緩這一過(guò)程的發(fā)展。 2 、患者是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述者，鼓勵(lì)患者之間的互相交流；只有患者才能真正了解其自身的疼痛感覺(jué)類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼痛。慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長(zhǎng)期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。 頭面部的痛覺(jué)通路：頭面部痛覺(jué)第一級(jí)神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺(jué)主核和三叉神經(jīng)脊束核。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (PAG) 是內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要結(jié)構(gòu)。這種 “ 疼痛記憶 ” 并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)。 III 級(jí) ( 重度 ) ：疼痛劇烈 ，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 (4) 有目的地進(jìn)行體格 檢查。此外，在疼痛治療過(guò)程中，不能忽視對(duì)心理、精神問(wèn)題的識(shí)別與處理。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的患者可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。 二、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)患的權(quán)利和責(zé)任 ( 一 ) 醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任 承認(rèn)患者對(duì)疼痛有適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和接受處理的權(quán)利。 ( 一 ) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是治療疼痛的主要藥物。此外也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療。 ( 四 ) 鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥 疼痛患者大都伴有抑郁、焦慮、失眠等癥狀，其癥狀并不隨著治療后疼痛緩解而消失，有些患者在疼痛消失后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍存在抑郁、焦慮等癥狀，所以在疼痛治療中，要適時(shí)增加抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療，改善患者的精神癥狀，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛和手術(shù)后疼痛，由于其對(duì)呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛。主要用于強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等：正清風(fēng)痛寧具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、釋放組胺、鎮(zhèn)咳等作用。 ( 一 ) 神經(jīng)阻滯 包括化學(xué)性阻滯和物理性阻滯兩種。 從心理學(xué)角度講，疼痛所引起的情緒變化對(duì)記憶具有暗示效應(yīng)，傷害性刺激所造成的痛苦會(huì)引起患者對(duì)某些類似經(jīng)歷的回憶，從而加重其抑郁心情，同時(shí)患者所處的環(huán)境和發(fā)病前的經(jīng)歷及精神狀態(tài)直接影響著患者術(shù)后疼痛的反應(yīng)程度。中藥內(nèi)服療法是中醫(yī)臨床治療方法中最主要的療法之一，適用于所有的疼痛疾病。 4. 了解患者道義上和經(jīng)濟(jì)上的支持系統(tǒng)，例如對(duì)診治有決定權(quán)者和病人的親緣關(guān)系。 焦慮癥的軀體癥狀特別多，因此焦慮癥易被誤診。 (4) 藥物的選擇 18 1) 治療抑郁的藥物很多，腫瘤病人常用的是下列三環(huán)類抗抑郁藥： ① 丙咪嗪 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ② 阿米替林 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ③ 多慮平 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服。及早識(shí)別患者的自殺傾向十分必要。起初可能存在一種或更多的軀體癥狀 ( 例如，疲乏，疼痛 ) 。有時(shí)主要表現(xiàn)是易激惹。 1. 診斷要點(diǎn) (1) 急性焦慮障礙 ( 驚恐發(fā)作 ) 起病急，多發(fā)生在等待確診或初步診斷為癌癥時(shí)。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在疼痛，特別是癌痛的治療中，目前的醫(yī)療水平還不能解決所有問(wèn)題，進(jìn)行疼痛治療的同時(shí)積極關(guān)注患者的心理問(wèn)題，并采取相應(yīng)對(duì)策，會(huì)使治療更加人性化，使患者的尊 嚴(yán)得到最大程度的保護(hù)。 2 、 PCA 的臨床應(yīng)用范圍 PCA 治療方法最初應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療，隨著 PCA 設(shè)備的改進(jìn)和疼痛臨床業(yè)務(wù)的開(kāi)展， PCA 的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，適應(yīng)證涉及內(nèi)、外、婦、兒等多種學(xué)科。 ( 二 ) 神經(jīng)阻滯療法的作用機(jī)制 1. 阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 2. 阻斷疼痛的惡性循環(huán)：臨床觀察到應(yīng)用局部麻醉藥神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯超過(guò)局部麻醉藥本身的麻醉作用時(shí)間。 1 、現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，神經(jīng)病理性疼痛主要是部分受損神經(jīng)膜的自發(fā)性去極化作用所致，故對(duì)此類疼 痛的治療，