【正文】 及早識(shí)別患者的自殺傾向十分必要。起初可能存在一種或更多的軀體癥狀 ( 例如，疲乏，疼痛 ) 。 (4) 藥物的選擇 18 1) 治療抑郁的藥物很多，腫瘤病人常用的是下列三環(huán)類抗抑郁藥： ① 丙咪嗪 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ② 阿米替林 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服； ③ 多慮平 25mg ～ 50mg ／次， 1 ～ 3 次／ d ，口服。有時(shí)主要表現(xiàn)是易激惹。 焦慮癥的軀體癥狀特別多，因此焦慮癥易被誤診。 1. 診斷要點(diǎn) (1) 急性焦慮障礙 ( 驚恐發(fā)作 ) 起病急，多發(fā)生在等待確診或初步診斷為癌癥時(shí)。 4. 了解患者道義上和經(jīng)濟(jì)上的支持系統(tǒng)，例如對(duì)診治有決定權(quán)者和病人的親緣關(guān)系。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在疼痛，特別是癌痛的治療中，目前的醫(yī)療水平還不能解決所有問(wèn)題，進(jìn)行疼痛治療的同時(shí)積極關(guān)注患者的心理問(wèn)題，并采取相應(yīng)對(duì)策，會(huì)使治療更加人性化，使患者的尊 嚴(yán)得到最大程度的保護(hù)。中藥內(nèi)服療法是中醫(yī)臨床治療方法中最主要的療法之一，適用于所有的疼痛疾病。 2 、 PCA 的臨床應(yīng)用范圍 PCA 治療方法最初應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療，隨著 PCA 設(shè)備的改進(jìn)和疼痛臨床業(yè)務(wù)的開(kāi)展， PCA 的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，適應(yīng)證涉及內(nèi)、外、婦、兒等多種學(xué)科。 從心理學(xué)角度講，疼痛所引起的情緒變化對(duì)記憶具有暗示效應(yīng)，傷害性刺激所造成的痛苦會(huì)引起患者對(duì)某些類似經(jīng)歷的回憶，從而加重其抑郁心情，同時(shí)患者所處的環(huán)境和發(fā)病前的經(jīng)歷及精神狀態(tài)直接影響著患者術(shù)后疼痛的反應(yīng)程度。 ( 二 ) 神經(jīng)阻滯療法的作用機(jī)制 1. 阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 2. 阻斷疼痛的惡性循環(huán)：臨床觀察到應(yīng)用局部麻醉藥神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯超過(guò)局部麻醉藥本身的麻醉作用時(shí)間。 ( 一 ) 神經(jīng)阻滯 包括化學(xué)性阻滯和物理性阻滯兩種。 1 、現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，神經(jīng)病理性疼痛主要是部分受損神經(jīng)膜的自發(fā)性去極化作用所致，故對(duì)此類疼 痛的治療，聯(lián)用膜穩(wěn)定劑日漸增多。主要用于強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等：正清風(fēng)痛寧具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、釋放組胺、鎮(zhèn)咳等作用。 12 4 、阿托品、山莨菪堿 臨床常用的解痙藥，對(duì)于解除平滑肌痙攣引起的疼痛，如內(nèi)臟胃腸道絞痛、輸尿管絞痛、小血管痙攣等有效，阿托品與哌替啶合用對(duì)治療膽絞痛和腎絞痛效果良好。曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛和手術(shù)后疼痛，由于其對(duì)呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛。 在性激素中，雌激素在體內(nèi)既參與正常的生理效應(yīng)，又可增 加骨骼鈣鹽的沉淀，加速骨骼閉合。 ( 四 ) 鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥 疼痛患者大都伴有抑郁、焦慮、失眠等癥狀，其癥狀并不隨著治療后疼痛緩解而消失，有些患者在疼痛消失后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍存在抑郁、焦慮等癥狀，所以在疼痛治療中，要適時(shí)增加抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療，改善患者的精神癥狀，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林 (amitriptyline) 和單胺氧化酶抑制藥。此外也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療。首次使用時(shí)，經(jīng) 6 ～ 12 小時(shí)， 芬太尼的血漿濃度即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，經(jīng) 12 ～ 14 小時(shí)芬太尼達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，可維持 72 小時(shí)，每 72 小時(shí)更換一次，當(dāng)取下停用時(shí)，血漿芬太尼濃度逐漸下降，經(jīng) 17 小時(shí) (13 ～ 22 小時(shí) ) 下降約 50 ％。 ( 一 ) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是治療疼痛的主要藥物。 將有關(guān)疼痛管理宣言做成告示，貼在醫(yī)院患者容易看到的場(chǎng)所。 二、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)患的權(quán)利和責(zé)任 ( 一 ) 醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任 承認(rèn)患者對(duì)疼痛有適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和接受處理的權(quán)利。此時(shí)可適當(dāng)增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的 25% ～ 50% ，最多不超過(guò) 100% ，以防各種不良反應(yīng)造成的危害。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的患者可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過(guò)程中的任一時(shí)點(diǎn)予以使用。此外，在疼痛治療過(guò)程中，不能忽視對(duì)心理、精神問(wèn)題的識(shí)別與處理。而嚴(yán)格實(shí)施阿片類藥物治療與管理原則往往可以避免此類事件的發(fā)生。 (4) 有目的地進(jìn)行體格 檢查。 一、疼痛的規(guī)范化處理原則 ( 一 ) 明確治療目的 緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。 III 級(jí) ( 重度 ) ：疼痛劇烈 ，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 2 、疼痛強(qiáng)度評(píng)估 疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強(qiáng)度的評(píng)估并沒(méi)有客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述。這種 “ 疼痛記憶 ” 并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)。儲(chǔ)存在神經(jīng)末端的化學(xué)物質(zhì)顆粒釋放 P 物質(zhì)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強(qiáng)外周痛覺(jué)信號(hào)向中樞的傳遞。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (PAG) 是內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要結(jié)構(gòu)。丘腦既是各種軀體感覺(jué)信息進(jìn)入大腦皮質(zhì)之前最重要的傳遞中樞，也是重要的整合中樞。 頭面部的痛覺(jué)通路：頭面部痛覺(jué)第一級(jí)神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺(jué)主核和三叉神經(jīng)脊束核。 1 、痛覺(jué)傳感 皮膚、軀體 ( 肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼 ) 、小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是痛覺(jué)的外周傷害感受器。慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長(zhǎng)期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。急性疼痛復(fù)發(fā)也常診斷為疼 2 痛的再次發(fā)作。 2 、患者是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述者，鼓勵(lì)患者之間的互相交流；只有患者才能真正了解其自身的疼痛感覺(jué)類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼痛。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛的重視。而及早控制疼痛，至少可以延緩這一過(guò)程的發(fā)展。 2020 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出 “ 消除疼痛是患者的基本權(quán)利 ” 。 對(duì)醫(yī)師而言，疼痛既是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機(jī)制，也是疾病的癥狀。 任何預(yù)期可能引起痛苦的措施、行為之后，以評(píng)價(jià)疼痛的程度。當(dāng)神經(jīng) 纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。 慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同。 （一）、急性疼痛的發(fā)生機(jī)制 急性疼痛為傷害感受性疼痛。傷害性刺激的信號(hào)由一級(jí)傳入纖維傳入脊髓背角，經(jīng)過(guò)初步整合后，一方面作用于腹角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，引起局部的防御性反射，另一方面則繼續(xù)向上傳遞。 其中阿片受體（ μ 阿片受體、 δ 阿片受體和 κ 阿片受體）是疼痛信號(hào)傳遞及鎮(zhèn)痛過(guò)程中最重要的受體。痛覺(jué)信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)即內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅能感受和分辨疼痛信號(hào)，而且還可能產(chǎn)生較強(qiáng)的自身鎮(zhèn)痛作用。外源性阿片也是通過(guò)激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動(dòng)的發(fā)放形式與正常神經(jīng)末梢受刺激產(chǎn)生的傳入活動(dòng)具有明顯的差別，受損神經(jīng)可以在無(wú)任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻簇狀放電，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常。脊髓損傷后感覺(jué)傳入的缺失促使腦干下行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱 ( 或喪失 ) ，激活損傷前大腦對(duì)痛覺(jué)記憶的神經(jīng)基質(zhì)，使由軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)及交感神經(jīng)等傳入系統(tǒng)傳來(lái)的非傷害性刺激觸發(fā)的神經(jīng)元池長(zhǎng)時(shí)間異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺(jué)。 (2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法 (VRS 法 ) 0 級(jí)：無(wú)疼痛。應(yīng)酌情進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血 象、電解質(zhì)、血沉等。對(duì)患者的初始評(píng)價(jià)內(nèi)容包括： (1) 疼痛病史及疼痛對(duì)社會(huì)、職業(yè)、生理和心理功能的影響。 2. 定期再評(píng)價(jià) 關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間間隔，不同診斷、不同疼痛強(qiáng)度、以及不同治療計(jì)劃都有不同要求，但一般來(lái)講，對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)該每個(gè)月至少進(jìn)行 1 次評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括治療的療效與安全性 ( 如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善 ) ，患者的依從性。 治療計(jì)劃的制定需要考慮疼痛強(qiáng)度，疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。對(duì)于需要使用強(qiáng)阿片類藥物的慢性非癌痛患者，可以參考國(guó)內(nèi)專家制定的以多瑞吉為代表的《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。應(yīng)按疼痛強(qiáng)度分別給予相應(yīng)階梯的藥物，如輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。因此每三天給藥一次即可。如 NSAIDs 對(duì)骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)炎、筋膜炎以及術(shù)后 9 痛有明顯的輔助治療作用，糖皮質(zhì)激素對(duì)急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨隆、顱內(nèi)壓增高等都有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥有治療神經(jīng)痛，并改善潛在抑郁和失眠較理想的藥物；對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除了放射治療和上述藥物治療外，降鈣素也是近幾年來(lái)使用的比較有效的藥物。 醫(yī)院內(nèi)必須建立相應(yīng)的制度和實(shí)施辦法，旨在尊重醫(yī)師 的處方權(quán)力不受干擾和醫(yī)囑的實(shí)施執(zhí)行。 用于疼痛治療的藥物種類十分繁多。嗎啡是經(jīng)典的阿片受體激動(dòng)藥，臨床上有口服、針劑以及即釋、控釋等多種劑型。如果能利用阿片類藥的外周作用機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，就可能避免其中樞作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。 NSAIDs 能抑制 PG 合成，從而產(chǎn)生中等程度鎮(zhèn)痛作用。單胺水平升高所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng) 機(jī)制還不清楚。 糖皮質(zhì)激素在臨床疼痛治療中應(yīng)用廣泛，既可全身治療，又可局部注射，是常用藥物之一。 ( 六 ) 其他藥物 1 、曲馬多 (tramadol) 人工合成的非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，它具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。此外氯胺酮也可競(jìng)爭(zhēng)性地與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。疼痛患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體對(duì)維生素的消耗和需求都相應(yīng)增多，需及時(shí)補(bǔ)充。 ( 三 ) 常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法 聯(lián)用針對(duì)病因的藥物。 5 、外周與中樞聯(lián)合用藥：外周性鎮(zhèn)痛藥如 NSAIDs 復(fù)合小劑量硬膜外間隙給藥的方案較為合理，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)較少。 在臨床實(shí)踐中，神經(jīng)阻滯的目的主要包括： 1. 治療性神經(jīng)阻滯：通過(guò)神經(jīng)阻滯可以消除疼痛，改善血流，達(dá)到治療的目的。 14 ( 四 ) 神經(jīng)阻滯 療法的適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證非常廣泛，它不僅限于治療各種急慢性疼痛，也可用于治療許多非疼痛性癥狀和疾病。應(yīng)用 PCA 可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，在臨床上表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會(huì)出現(xiàn)過(guò)量中毒。 3 、手術(shù)療法 單純針對(duì)疼痛進(jìn)行手術(shù)僅占一小部分，主要用于頑固性癌性痛和非手術(shù)治療無(wú)效的疼痛。 5 、電刺激療法 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)水平進(jìn)行電刺激，能通過(guò)內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的相互作用機(jī)制，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，該方法 具有既能減少患者對(duì)麻醉性藥物的依賴性，又能避免損傷性手術(shù)的后遺癥等優(yōu)點(diǎn)。 2. 問(wèn)診時(shí)詢問(wèn)性格特點(diǎn)，特別要詢問(wèn)患者既往生活中較大的應(yīng)激事件和處理方式。 4. 患者出現(xiàn)精神病性癥狀。 (2) 廣泛性焦慮 慢性或亞急性起病，主要癥狀為持續(xù)性的精神和軀體焦慮，如游移不定的緊張不安，經(jīng)常提心吊膽，預(yù)感到自身會(huì)發(fā)生某種不幸，過(guò)分關(guān)心周圍事物，但注意力難以集中，易激惹。積極做好心理治療，盡量用最低有效劑量和盡可能短的時(shí)間，長(zhǎng)期使用后緩慢停藥，合并使用抗抑郁藥等措施，可減少 BZD 副作用，且能提高療效。 4. 治療 (1) 積極治療原發(fā)疾病，緩解疼痛。治療初期可能出現(xiàn)輕微的副反應(yīng)，但 7 ～ 10 天后會(huì)自行或在對(duì)癥處理后消失。但如果存在更為嚴(yán)重的抑郁癥狀，可能需要使用抗抑郁劑治療。 (3) 對(duì)于目前的疼痛難以忍受者。 3. 治療 (1) 注意詢問(wèn)自殺的危險(xiǎn)性。 2) 其它抗抑郁藥可以酌情使用： ① 西酞普蘭 ( 喜普妙 )20mg ， qd ； ② 米氮平 ( 瑞美隆 )15 ～ 30mg ， qn ； ③ 馬普替林 ( 路滴美 )25mg ， qd ～ bid ； ④ 美抒玉 100mg ， qn 舍曲林 100mg ， qd 。 (3) 下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)： ① 睡眠紊亂 ( 特別詢問(wèn)有無(wú)早醒 ) ； ② 自罪或自我貶低； ③ 疲乏或精力減退或性欲減退； ④ 運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)或激越遲緩； ⑤ 食欲紊亂； ⑥ 自殺觀念或行為； ⑦ 注意力集中困難； ⑧ 焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。 BZD 的常見(jiàn)副反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、疲乏、操作技能損害，可使抑郁癥狀加重，老年患者和腦損害患者可產(chǎn)生異常興奮現(xiàn)象。發(fā)作在幾分鐘至 2 小時(shí)，很少 超過(guò) 2 小時(shí)。 2. 經(jīng)詢問(wèn)或觀察到患者有明顯抑郁、焦慮 、 自殺傾向。以下介紹簡(jiǎn)單識(shí)別與預(yù)防的途徑： 16 1. 建立伙伴式醫(yī)患關(guān)系。有關(guān)針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究成果