麻醉藥品精神藥品申報及相關(guān)政策-資料下載頁
2025-01-06 10:39本頁面
【正文】 申購單位名稱 （加蓋公章） 電 話 地 址 郵 編 法定代表人 身份證號碼 經(jīng)辦人 身份證號碼 擬生產(chǎn)產(chǎn)品名稱 數(shù) 量 含量 前次實際購買時間、數(shù)量 (千克 ) 現(xiàn)有庫存量（千克） 前次 購買 原料藥用于生產(chǎn)的 情況 產(chǎn)品名稱 用量 產(chǎn)品數(shù)量 本次申請備案數(shù)量（千克） 地（市）藥品監(jiān)督管理機構(gòu)審核意見： (蓋章 ) 年 月 日 備注： 申請表必須如實填寫，加蓋申請單位公章有效； 此申請表填寫一式一份，經(jīng)所在地市（州）藥品監(jiān)督管理局簽署意見加蓋公章后有效。 附件 1： 申辦 《 特殊藥品購用證明 》 單位情況備案表 填表日期： 年 月 日 備案號： 企業(yè)名稱 （蓋章） 生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證號 地址 郵編 法定代表人 （簽字） 電話 經(jīng)辦人 （簽字） 身份證號 特殊藥品復(fù)方制劑名稱（或工業(yè)產(chǎn)品名稱）及批準(zhǔn)文號 擬購用特殊 藥品名稱 市、州藥品監(jiān)督管理局意見 （蓋章） 年 月 日 附件 2： 《 特殊藥品購用證明 》 經(jīng)辦人 注冊申請表 編號： 姓名 性別 身份證號碼 學(xué)歷 專業(yè) 畢業(yè)學(xué)校 聯(lián)系電話 培訓(xùn)情況 法定代表人簽字 （簽字） 聯(lián)系電話 單位意見： 年 月 日 市、州局意見： 年 月 日 省局意見： 年 月 日 辦理 《 特殊藥品購用證明 》 申請表 填表日期： 年 月 日 購用單位名稱 （公章） 法定代表人 （簽字） 聯(lián)系電話 地 址 備案號碼 經(jīng)辦人 （簽字） 注冊證號 供應(yīng)單位名稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 地 址 申購藥品名稱 購買數(shù)量 生產(chǎn)計劃 [附批準(zhǔn)文號及藥品名稱 ] 其他說明 市、州藥品監(jiān)督管理局意見 （蓋章） 年 月 日
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