麻醉藥品精神藥品申報(bào)及相關(guān)政策-資料下載頁(yè)
2025-01-06 10:39本頁(yè)面
【正文】 申購(gòu)單位名稱 （加蓋公章） 電 話 地 址 郵 編 法定代表人 身份證號(hào)碼 經(jīng)辦人 身份證號(hào)碼 擬生產(chǎn)產(chǎn)品名稱 數(shù) 量 含量 前次實(shí)際購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、數(shù)量 (千克 ) 現(xiàn)有庫(kù)存量（千克） 前次 購(gòu)買(mǎi) 原料藥用于生產(chǎn)的 情況 產(chǎn)品名稱 用量 產(chǎn)品數(shù)量 本次申請(qǐng)備案數(shù)量（千克） 地（市）藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)： (蓋章 ) 年 月 日 備注： 申請(qǐng)表必須如實(shí)填寫(xiě)，加蓋申請(qǐng)單位公章有效； 此申請(qǐng)表填寫(xiě)一式一份，經(jīng)所在地市（州）藥品監(jiān)督管理局簽署意見(jiàn)加蓋公章后有效。 附件 1： 申辦 《 特殊藥品購(gòu)用證明 》 單位情況備案表 填表日期： 年 月 日 備案號(hào)： 企業(yè)名稱 （蓋章） 生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證號(hào) 地址 郵編 法定代表人 （簽字） 電話 經(jīng)辦人 （簽字） 身份證號(hào) 特殊藥品復(fù)方制劑名稱（或工業(yè)產(chǎn)品名稱）及批準(zhǔn)文號(hào) 擬購(gòu)用特殊 藥品名稱 市、州藥品監(jiān)督管理局意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日 附件 2： 《 特殊藥品購(gòu)用證明 》 經(jīng)辦人 注冊(cè)申請(qǐng)表 編號(hào)： 姓名 性別 身份證號(hào)碼 學(xué)歷 專業(yè) 畢業(yè)學(xué)校 聯(lián)系電話 培訓(xùn)情況 法定代表人簽字 （簽字） 聯(lián)系電話 單位意見(jiàn)： 年 月 日 市、州局意見(jiàn)： 年 月 日 省局意見(jiàn)： 年 月 日 辦理 《 特殊藥品購(gòu)用證明 》 申請(qǐng)表 填表日期： 年 月 日 購(gòu)用單位名稱 （公章） 法定代表人 （簽字） 聯(lián)系電話 地 址 備案號(hào)碼 經(jīng)辦人 （簽字） 注冊(cè)證號(hào) 供應(yīng)單位名稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 地 址 申購(gòu)藥品名稱 購(gòu)買(mǎi)數(shù)量 生產(chǎn)計(jì)劃 [附批準(zhǔn)文號(hào)及藥品名稱 ] 其他說(shuō)明 市、州藥品監(jiān)督管理局意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日
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