【正文】 羇膃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀 蕆蠆肅節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋袀肁芆蒄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蚈膅肅薈薄膅膇莁羃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膁蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈螞蚈裊芀蒄薄襖蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿裊罿芁莂螁羈莄薈蚇羇膃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄 螃羄膀蕆蠆肅 節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋袀肁芆蒄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蚈膅肅薈薄膅膇莁羃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膁蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈螞蚈裊芀蒄薄襖蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿裊罿芁莂螁羈莄薈蚇羇膃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀 蕆蠆肅節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋袀肁芆蒄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蚈膅肅薈薄膅膇莁羃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膁蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈螞蚈裊芀蒄薄襖蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿裊罿芁莂螁羈莄薈蚇羇膃莀蚃羇芆蚆蕿 一、 疼痛的 診斷與發(fā)生機制 一、第五生命體征 —— 疼痛 世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年 ) 和國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 ) 給疼痛的定義是： “ 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。需要強調的是，慢性疼痛是一種疾 病不僅僅在于疼痛本身，更重要的是在慢性疼痛中，長期的疼痛刺激可以促使中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，使疼痛疾病的進展愈加難以控制。 疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務人員不能想當然地根據自身的臨床經驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷。 從醫(yī)學倫理學和尊重人權的角度出發(fā)，每一個醫(yī)務工作者都應該充分認識到患者有陳述疼痛，得到完善鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上 支持的權利和知情權。在出現以下情況時，需將疼痛作為第 5生命體征，以正確評價疼痛。 每一次新的疼痛出 現時，以正確認識和評價疼痛。 傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。 急性疼痛指短期存在 ( 少于 2 個月 ) 、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。 慢性疼痛導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質量，可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。多數患者的預期生存時間有限，通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性。 疼痛形成的神經傳導基本過程可分為 4 個階梯。機體受到物理、化學或炎癥刺激后產生急性疼痛的痛覺信號，并通過神經傳導及大腦的分析而感知。 2 、痛覺上行傳遞 （ 1 ）痛覺傳入神經纖維：傳導痛覺 信號的一級傳入神經軸突是有髓鞘的 A δ 纖維和無髓鞘的 C 纖維，其神經胞體位于脊髓背根神經節(jié)。 軀干和四肢的痛覺通路包括： ① 新脊－丘 束，該束傳遞的信息可經丘腦的特異性感覺核群投射到大腦灰質中央后回（ 區(qū)）的上 2/3 處，具有精確的定位分析能力； ② 舊脊－丘束或脊－網－丘束，在上行途中多數纖維中止在腦干的內側網狀結構等處，再經中間神經元的多級轉換傳遞達到丘腦的髓板內側核群等結構，與疼痛伴 3 隨的強烈情緒反應和內臟活動密切相關。 內臟痛覺通路：內臟痛的傳入途徑比較分散，即一個臟器的傳入纖維可經幾個節(jié)段的脊髓進入中樞，而一條脊神經又可含幾個臟器的傳入纖維，因此內臟痛往往是彌散的，定位不夠準確。 3 、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 脊髓丘腦束進入丘腦后形成二級神經元，發(fā)出纖維： ① 至白質的軀體感覺部位； ② 與網狀結構和丘腦核相連，因此在感到疼痛時呼吸和循環(huán)會受到影響； ③ 延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，導致疼痛的情緒變化； ④ 與垂體相連，引起內分泌改變； ⑤ 與上行網狀激活系統(tǒng)相連，影響注意力和警覺力。大腦皮質在痛覺的整合過程中的主要作用是對痛覺進行分辨。 （ 2 ）腦水平的調控：內源性痛覺調制的重要結構位于腦部的下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。人體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內源性阿片肽釋放及其參與的下行痛覺調控的影響。 4 圖 11 急性疼痛發(fā)生機制 （二）、慢性疼痛的發(fā)生機制 除傷害感受性疼痛的基本傳導調制過程外，慢性疼 痛的發(fā)生還有表現出不同于急性疼痛的特殊發(fā)生機制： 1 、傷害感受器過度興奮：反復慢性刺激促使脊髓背角細胞發(fā)生病理變化，釋放神經遞質，從而產生逆向動作電位 ( 由神經傳至感受器 ) 。神經損傷導致神經元的異位電活動是痛覺異常的生理基礎 。 4 、中樞神經系統(tǒng)重構：慢性疼痛的 “ 疼痛記憶 ” 表現為損傷治愈后疼痛信號依然持續(xù)存在。 1917 年 Riddock 首次觀察到脊髓損傷后的幻覺痛現象。 四、疼痛的診斷 1 、病史 進行疼痛診斷時，除一般病史外，還應該了解既往疼痛史，需要了解的內容 包括：疼痛部位；疼痛時間；疼痛性質；可能改變疼痛的因素等。應該詢問患者：你的疼痛有多嚴重 ? 或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。 II 級 ( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 (4) 疼痛強度評分 WongBakcr 臉 —— 適用于 3 歲及以上人群 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。 7 二、 疼痛的規(guī)范化處理 規(guī)范化疼痛處理 (good pain management ， GPM) 是近年來倡導的鎮(zhèn)痛治療新觀念，惟有強調規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現的并發(fā)癥。臨床上對疾病的評價和記錄要求客觀、準確、直觀。 (3) 藥物、精神疾病和物質濫用史，評估合并疾病或其他悄況。任何人，包括經治醫(yī)師和護理人員都不能主觀臆斷，越俎代庖。必要時可請專家協(xié)助鑒別?？刂铺弁吹臉藴适牵簲底衷u估法的疼痛強度 3 或達到 0 ； 24 小時內突發(fā)性疼痛次數 3 次； 24 小時內需要解救藥的次數 3 次。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物。對于癌痛患者，應遵照世界衛(wèi)生組織提出的三階梯鎮(zhèn)痛原 則。 ( 五 ) 藥物治療的基本原則 1. 選擇適當的鎮(zhèn)痛藥物和劑量 選擇適當藥物是基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼 痛強度與目前治療的相互作用而定。此類方法簡單，易于掌握，患者愿意接受，是藥物治療的首選給藥途徑。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 1 小時出現， 2 ～ 3 小時達高峰，可持續(xù) 12 小時；而靜脈給，可在 5 分鐘內起效，持續(xù) 1 ～ 2 小時。如果突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需頻繁追加藥物劑量，則可能存在藥物劑量不足。 5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及處理 長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現便秘，可選用麻仁九等中藥軟化和促進排便；阿片類所致的嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；對阿片類藥引起的呼吸抑制等并發(fā)癥，可在進行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥納洛酮進行治療。但在藥物選擇上應予以重視，避免盲目聯合用藥，力爭用最少的藥物、 最小的劑量來達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。 判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力，保持其熟練程度。 對計劃出院患者探討控制疼痛癥狀的必要性。 10 一、藥物治療 藥物治療是疼痛治療中十分重要的內容，也是一種可以在醫(yī)師指導下進行自我控制疼痛的治療方法。用藥前必須熟悉藥物的作用、不良反應及疼痛的原因、特點、性質、部位，合理選擇藥物，以達到鎮(zhèn)痛療效高、不良反應小、患者易于接受的目的。 μ ， κ 及 δ 阿片受體是與鎮(zhèn)痛有關的阿片受體，其中 μ 受體又分為 μ 1 和 μ 2 兩個亞型。該劑能持續(xù)釋放芬太尼進入血循環(huán)達 72 小時。 動物實驗研究證明，外源性和內源性阿片類物質均可 對中樞神經系統(tǒng)以外的阿片受體產生特異性抗傷害效應。 NSAIDs 有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛和關節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對炎癥性疼痛療效更好。當機體損傷時，局部釋放的化學介質，既有致炎作用，同時還可刺激痛覺神經末悄，引起疼痛。 ( 三 ) 抗抑郁藥 抗抑郁藥除了抗抑郁效應外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。給藥后 2 ～ 8 小時血藥濃度到達高峰。用藥時要從小劑量開始慢慢加量以達到良好的治療效果，避免并發(fā)癥的出現。 ( 五 ) 激素 激素按其作用原理分為含氮激素和類固醇激素兩大類。但是，糖皮質激素有一定甚至嚴重的不良反應，特別是在疼痛治療時對局部注射部位、用藥時間長短及全身的影響，還未取得系統(tǒng)的觀察，有關的不良反應正不斷被醫(yī)師們發(fā)現。但是過量的性激素可引起癌腫。它還具有通過調節(jié)神經遞質 ( 去甲 腎上腺素和 5 — 羥色胺 ) 的釋放和吸收，從而增強中樞神經系統(tǒng)對疼痛的下行傳導抑制作用。近年來，小劑量氯胺酮用于疼痛性疾病的治療，尤其是通過椎管內給藥用于手術后的鎮(zhèn)痛以及癌性疼痛的止痛，有一定療效。在臨床疼痛治療中，可樂定主要用于術后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛的治療，給藥途徑主要為神經鞘內或椎管內給藥。 6 、鈣代謝調節(jié)藥 如納米鈣為碳酸鈣咀嚼片，用于預防和治療鈣缺乏癥如 骨質疏松、手足搐搦癥、佝僂病及妊娠、哺乳期婦女、絕經期婦女；阿法骨化醇為鈣吸收調節(jié)劑，用于治療骨質疏松癥、腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能減退及佝僂病、骨軟化癥等。 8 、中成藥制劑 火把花根具有抑制病理性免疫反應、抗炎、鎮(zhèn)痛作用。因此推薦聯合鎮(zhèn)痛方案 ( 平衡鎮(zhèn)痛 ) 或用多模式互補方法治療疼痛，通過不同鎮(zhèn)痛藥作用的相加和協(xié)同，以達到充分的鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少。尤其是作用于抑制性去甲腎上腺素能下行通路的藥物越來越受重視，例如三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林在中樞神經系統(tǒng)內具有抑制去甲腎上腺素和 5 羥色胺再吸收的作用，故能緩解慢性疼痛，尤其是與患者抑制狀態(tài)有關的神經病理性疼痛。 13 2 、 NSAIDs 和其他類藥物聯用：有關 NSAIDs 在輕、中度術后疼痛治療中的價值已很明確，但在多模式鎮(zhèn)痛法中其僅是一種理想的替代成分。雖然神經阻滯療法的操作方法與神經阻滯基本相同，但由于目的不同，因此所使用的藥物以及其濃度也可能不同，此外，在施行某些操作時所采取的體位也不同。為了一定的治療目的而使用高濃度的局部麻醉藥或神經破壞藥進行神經阻滯，可較長時間或永久性地 ( 不可逆性 ) 阻滯傳導功能。 3. 判斷預后而用的神經阻滯。 4. 抗炎癥作用：研究證實神經阻滯療法，尤其是交感神經阻滯療法，具有抗炎癥作用，并由此產生良好的鎮(zhèn)痛效果。 四、患者自控鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛 (patientcontrolled analgesia ， PCA) 是 20 世紀 70 年代初 Sechzer 提出的一種全新的治療方法，即患者感覺疼痛時通過計算機控制的微量泵主動向體內注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護人員操作 ，減輕患者心理負擔，此種用藥原則在疼痛藥理、疼痛心理學等方面均有一定的優(yōu)越性。維持穩(wěn)定的最低有效血藥濃度是安全有效鎮(zhèn)痛的保證。 1 、 PCA 的臨床分類 臨床上 PCA 可分為靜脈 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神經阻滯 PCA(PCNA) ，其 中以 PCIA 和 PCEA 在臨床上最為常用。 五、其它 1 、物理療法 現代物理療法包括利用大自然物理能源的日光療法、氣候療法、海水浴療法等以及利用人工物理因素的電療法、電離空氣療法、微波電療法等。 4 、中藥及針灸 ① 中藥療法：通常分為中藥內服療法和中藥外治療法。有關針灸鎮(zhèn)痛機制的研究成果相當豐富，一般認為中樞神 經系統(tǒng)除了存在一些對傷害性刺激非常敏感的痛覺中樞外，在中樞各級水平尚存有痛覺調制系統(tǒng)，可以抑制或調制痛覺沖動向中樞的傳遞，針刺信息和疼痛信息經傳入神經進入脊髓，通過一定的神經傳導途徑和痛覺調制系統(tǒng)的加工整合，使傷害性疼痛刺激引起的感覺和反應受到抑制，從而產生鎮(zhèn)痛效應，此外針灸的鎮(zhèn)痛效應還有體液因素的參與。 四、 與疼痛相關的心理問題與處理 疼痛，作為一種疾病或疾病伴發(fā)的癥狀，經常會引起患者的心理問題，突出表現為焦慮、抑郁、睡眠障礙等，影響患者的生活質量。以下介紹簡單識別與預防的途徑： 16 1. 建立伙伴式醫(yī)患關系。 3. 了解既往有無精神障礙史。 2. 經詢問或觀察到患者有明顯抑郁、焦慮 、 自殺傾向。 三、常見心理問題的識別要點與處理 ( 一 ) 焦慮 腫瘤病人的精神癥狀以焦慮最為突出，主要原因是癌癥可能帶來傷殘和疼痛、威脅生命、有關治療可能帶來的痛苦、經濟方面的損失、家庭關系的穩(wěn)定、尊嚴的削弱或喪失、對前途的影響等。發(fā)作在幾分鐘至 2 小時，很少 超過 2 小時。交感神經功能亢進，如出汗、心動過速、口干、顏面潮紅或臉色蒼白，呼吸急促、尿頻尿急、便意等。 BZD 的常見副