【導(dǎo)讀】第五條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌。格相對較高的抗菌藥物；嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第二十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報。（（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

　　

【正文】 以及 立克次體病、支原體感染的治療。 2. 局部應(yīng)用磺胺 類 藥 ： 磺胺嘧啶銀 主要用于預(yù)防或治療 Ⅱ 、 Ⅲ 度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面 細(xì)菌 感染，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等 引起的創(chuàng)面感染 。 醋酸磺胺米隆 適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。 磺胺醋酰鈉則用于 治療結(jié)膜炎、沙眼等。 柳氮磺吡啶 口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。 二、 注意事項 1. 禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏 的患 者。 2. 本類藥物 引起 的過敏反應(yīng)多見，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、 中毒性表皮壞死松解型藥疹 等 ， 因此過敏體質(zhì) 及 對其他藥物有過敏史 的患 者 應(yīng) 盡量避免使用 本 類藥物。 3. 本類藥物 可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血， 用藥期間 應(yīng) 定期檢查 周圍血象變化。 4. 本類藥物 可致肝臟損害，可 引起 黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重 者可 發(fā)生肝壞死， 用藥期間 需定期測 定 肝功能 。 肝病患者應(yīng)避免 使 用 本 類藥物。 5. 本類藥物 可致腎損害， 用藥期間應(yīng) 監(jiān)測腎功能 。 腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用 本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害， 應(yīng) 避免使用。 6. 本類藥物 可引起 腦性 核黃疸，因此禁用于新生兒及 2 月 齡 以下嬰兒。 7. 妊娠期 、哺乳期患者應(yīng)避免用本 類藥物 。 18 8. 用藥期間 應(yīng) 多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生 ； 必要時可服用堿化尿液的藥物。 抗真菌藥 一、 兩性霉素 B 及其含脂復(fù)合制劑 （一）適應(yīng)證 1． 兩性霉素 B 適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病 、暗色真菌病 等。 本藥 尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。 2． 兩性霉素 B 含脂制劑包括兩性霉素 B 脂質(zhì)復(fù)合體（ ABLC ， Abelcet174。）、兩性霉素 B 膽固醇復(fù)合體（ ABCD ， Amphotec174。， Amphocil174。）和兩性霉素 B 脂質(zhì)體（ LAmB， AmBisome174。），主要 適用于不能耐受兩性霉素 B 去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素 B 去氧膽酸鹽治療無效的患者。 兩性霉素 B 脂質(zhì)體 還可用于疑為真菌感染的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者 的 經(jīng)驗治療。 （二）注意事項 1. 對本類藥物過敏的患者禁用。 2. 兩性霉素 B 毒性大，不良反應(yīng)多見，但 本 藥又常是某些致命性深部真菌病 唯一 有肯定療效的 治療 藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面 權(quán)衡考慮 是否 選用 本藥 。 3. 兩性霉素 B 所致腎功能損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此 用藥期間 應(yīng) 定期測定 腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等， 以 盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。出現(xiàn)腎功能損害時， 應(yīng) 根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴(yán)重肝病者不宜選用 本 類藥物。 4. 原有腎功能減退，或兩性霉素 B 治 療過 程中出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害 或其他不良反應(yīng)， 不能耐受兩性霉素 B（去氧膽酸鹽）治療者 ， 可考慮選用兩性霉素 B 含脂制劑。 5. 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為 4～ 6 小時 或更長；含脂制劑通常為 2～ 4小時。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn) 、頭痛等全身反應(yīng)。 6. 如果 治療中斷 7 天 以上，需重新自小劑量 ( mg/kg)開始 用藥 ，逐漸遞增 劑量 。 7. 妊娠期 患者須有明確指征時方可應(yīng)用。 8. 哺乳期 患者用藥期間應(yīng) 暫停 哺乳 。 二、 氟胞嘧啶 （一） 適應(yīng)證 適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素 B 聯(lián)合應(yīng)用。 （二）注意事項 1. 本藥禁用于嚴(yán)重腎功能不全及對本藥過敏 的 患者。 2. 下列情況應(yīng)慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制 藥物 ， 肝、腎功能損害。 3. 老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。 4. 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。 5. 定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。 6. 妊娠期 患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。 7. 不推薦兒童患者 應(yīng)用本藥 。 三、 吡咯類抗真菌藥 吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等， 后兩者 主 19 要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。 （一） 適應(yīng)證 1. 氟康唑適用于 以下疾病的治療。 （ 1） 念珠菌病：用于治療口咽部和食道 念珠菌 感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎 ； （ 2） 隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌病；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素 B 聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物 ； （ 3） 球孢子菌病 ； （ 4） 芽生菌病、組織胞漿菌病。 2. 酮康唑適用于念珠菌病、 芽 生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來全身應(yīng)用較前減少。 3. 伊曲康唑 注 射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病 ， 以及不能耐受兩性霉素 B 或經(jīng)兩性霉素B 治療無效的曲霉病。口服劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素 B 或兩性霉素 B 治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚 癬 菌所致的足趾或 /和手指甲癬。因 膠囊劑 口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染 的治療 。 本藥 口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗治療和口咽部 、 食道念珠菌感染。 伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。 （二） 注意事項 1. 禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏 的患 者。 2. 本類藥 物可致肝毒性， 以酮康唑較為多見。 多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常， 須 立即停止治療。 肝病患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。 3. 本類藥物 禁止 與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑 侖 合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。 4. 伊曲康唑不 可 用于充血性心力衰竭 以及有充血性心力衰竭病史的 患者。 5. 伊曲康唑注射劑中的 賦形 劑主要經(jīng)腎排泄， 因此 注射劑不可用于腎功能減退 、 肌酐清除率 30 ml/min 的患者。 6. 妊娠期 患者確有應(yīng)用指征 時 ，應(yīng) 充分 權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者 用藥期間 應(yīng)停止哺乳。 7. 氟康唑和伊曲康唑不推薦用于 6 個月以下嬰兒。 兒童患者確有應(yīng)用指征時， 須 充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。 第 四 部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 急性上呼吸道感染 急 性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染， 70%80%由病毒引起 ， 主要 由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予 以 對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染 ， 以溶血性鏈球菌為多 ， 此 時可予 以 抗菌治療。 臨 床 表現(xiàn)： 多急驟。有咽干、癢或灼熱感。聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛、發(fā)熱。 體 格 檢查： 鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物。咽部充血、水腫?？陕劥⒙暋？捎畜w溫升高。 實驗室檢查： 病毒感染時白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例增高。細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)可偏高，中性粒細(xì)胞增多或核左移。肺炎支原體感染時血象無明顯改變。 C反應(yīng)蛋白在合并細(xì)菌感染時上升，升高程度與感染程度成正比 對癥治療為主。一般不使用抗菌藥物，考慮合并細(xì)菌感染時，可加用青霉素、阿莫西林等抗菌藥物 20 急性支氣管炎 該病是由感 染、物理化學(xué)刺激或過敏引起的氣管支氣管粘膜的急性炎癥。常繼發(fā)于上呼吸道感染，在嬰幼兒時期發(fā)病較重。 治療 ： 對癥治療為主，嬰兒需經(jīng)常調(diào)換體位，使呼吸道分泌物易于排出。 細(xì)菌性炎癥經(jīng)驗治療首選青霉素類抗菌藥物，如青霉素，阿莫西林，氨芐西林等。也可選用頭孢呋辛，阿奇霉素等。調(diào)整抗菌藥物時應(yīng)參照藥敏。 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。 如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細(xì)菌性感染。 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃 體炎的病原菌主要為 A 組 β溶血性鏈球菌 ，少數(shù)為 C 組或 G 組 β 溶血性鏈球菌。 【治療原則】 1. 針對 β 溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。 2. 給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗 (RADT)作為輔助病原診斷。 3. 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥 —— 風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需 10 天。 【病原治療】 1. 青霉素為首選，可選用青霉素 G， 也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，療程均為 10 天。 某些 患者的依從性 較差 ，預(yù)計難以完成 10 天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注 。 2. 青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程 10 天。 3. 其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程 10 天 ，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺 類 藥不易清除咽部細(xì)菌， A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。 急性細(xì)菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫 拉菌最為常見，三者約占病原菌的近 80％；少數(shù)為 A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。 【治療原則】 1. 抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。 2. 療程 7～ 10 天，以減少復(fù)發(fā)。 3. 中耳有滲液時需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 【病原治療】 1. 初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶 菌株 多見時，也可選用阿莫西林 /克拉維酸口服。 2. 其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲 噁 唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。 3. 青霉素過敏 患者 除有青霉素過敏性休克史者外，確有 用藥 指征時可慎用頭孢菌素類。 急性細(xì)菌性鼻竇炎 急性細(xì)菌性鼻 竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的 50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和 20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。 21 【治療原則】 1. 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后，必要時再加以調(diào)整。 2. 局部用血管收縮藥，以利于鼻竇 內(nèi) 膿液引流。 3. 療程 10～ 14 天，以減少復(fù)發(fā)。 【病原治療】 抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。 急性 細(xì)菌性下呼吸道感染 急性氣管 支氣管炎 本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。 【治療原則】 1. 以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。 2. 極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳 博德特 菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。 【病原治療】 1. 可能由肺炎支原體或百日咳 博德特 菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。 2. 肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。 慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。 【治療原則】 1. 伴 痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感 染 的患者， 可應(yīng)用抗菌藥物。 2. 應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。 3. 對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。 4. 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。 【病原治療】 見表 。 表 慢性支氣管 炎 急性發(fā)作的病原治療 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林 /舒巴坦， 阿莫西林 /克拉維酸 復(fù)方磺胺甲 噁 唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類 10％～ 40％菌株 產(chǎn)酶 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥 青霉素 第三代頭孢菌素 阿莫西林，氨芐西林 氟喹諾酮類 青霉素耐藥率（中介及耐藥）在 10％～ 40％左右