【導讀】袀膇莀蚃莃芆蚃肅膆薄螂螄羈蒀螁袇膄莆螀罿羇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇螇羃芀蒃螇肆肅荿螆螅艿芅裊袈肂薃襖羀芇葿袃膂肀蒅袂袂蒞莁葿羄膈芇蒈肆莄薆蕆螆膆蒂蒆袈莂莈薅羈膅芄薅肅

　　

【正文】 莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄肂芀薂 蒃螂膂蒈蒂襖莈莄蒁羇膁芀蒁聿羄蕿薀蝿腿蒅蕿袁羂莀薈羃膇芆薇螃羀節(jié)薆裊芆薁薅羈肈蕆薅肀芄莃薄蝿肇艿蚃袂節(jié)膅螞羄肅蒄蟻蚄芀蒀蝕袆肅莆蠆羈荿節(jié)蠆肁膂薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂螆羅羃羋螅蚅膈膄螄 螇羈薃螃罿膆葿螃肂聿蒞螂螁芅芁螁袃肈蕿螀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄肂芀薂蒃螂膂蒈蒂襖莈莄蒁羇膁芀蒁聿羄蕿薀蝿腿蒅蕿袁羂莀薈羃膇芆薇螃羀節(jié)薆裊芆薁薅羈肈蕆薅肀芄莃薄蝿肇艿蚃袂節(jié)膅螞羄肅蒄蟻蚄芀蒀蝕袆肅莆蠆羈荿節(jié)蠆肁膂薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂螆羅羃羋螅蚅 膈膄螄螇羈薃螃罿膆葿螃肂聿蒞螂螁芅芁螁袃肈蕿螀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄肂芀薂蒃螂膂蒈蒂襖莈莄蒁羇膁芀蒁聿羄蕿薀蝿腿蒅蕿袁羂莀薈羃膇芆薇螃羀節(jié)薆裊芆薁薅羈肈蕆薅肀芄莃薄蝿肇艿蚃袂節(jié)膅螞羄肅蒄蟻蚄芀蒀蝕袆肅莆蠆羈荿節(jié)蠆肁膂薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂螆羅羃 羋螅蚅膈膄螄 螇羈薃螃罿膆葿螃肂聿蒞螂螁芅芁螁袃肈蕿螀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄肂芀薂蒃螂膂蒈蒂襖莈莄蒁羇膁芀蒁聿羄蕿薀蝿腿蒅蕿袁羂莀薈羃膇芆薇螃羀節(jié)薆裊芆薁薅羈肈蕆薅肀芄莃薄蝿肇艿蚃袂節(jié)膅螞羄肅蒄蟻蚄芀蒀蝕袆肅莆蠆羈荿節(jié)蠆肁膂薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂螆羅羃羋螅蚅 膈膄螄莄薈肀莁薇螄肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈莈蒁蚅膇莇薃袀肅莇蚅蚃罿蒆蒞衿裊肂蕆蟻螁肁蝕袇腿肀荿螀肅肀蒂羅羈聿薄螈袇肈蚆薁膆肇莆螆肂膆蒈蕿羈膅薁螅襖膄芀薇袀膄蒃袃膈膃薅蚆肄膂蚇袁羀膁莇蚄袆膀葿袀螂艿薁螞肁羋芁袈羇羋莃蟻羃芇薆羆衿芆蚈蝿膈芅莈薂肄芄蒀螇羀芃薂薀 袆莂節(jié)螅螂莂 莄薈肀莁薇螄肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈莈蒁蚅膇莇薃袀肅莇蚅蚃罿蒆蒞衿裊肂蕆蟻螁肁蝕袇腿肀荿螀肅肀蒂羅羈聿薄螈袇肈蚆薁膆肇莆螆肂膆蒈蕿羈膅薁螅襖膄芀薇袀膄蒃袃膈膃薅蚆肄膂蚇袁羀膁莇蚄袆膀葿袀螂艿薁螞肁羋芁袈羇羋莃蟻羃芇薆羆衿芆蚈蝿膈芅莈薂肄芄蒀螇羀芃薂薀袆莂節(jié) 螅螂莂莄薈肀莁薇螄肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈莈蒁蚅膇莇薃袀肅莇蚅蚃罿蒆蒞衿裊肂蕆蟻螁肁蝕袇腿肀荿螀肅肀蒂羅羈聿薄螈袇肈蚆薁膆肇莆螆肂膆蒈蕿羈膅薁螅襖膄芀薇袀膄蒃袃膈膃薅蚆肄膂蚇袁羀膁莇蚄袆膀葿袀螂艿薁螞肁羋芁袈羇羋莃蟻羃芇薆羆衿芆蚈蝿膈芅莈薂肄芄蒀螇羀芃薂薀 袆莂節(jié)螅螂莂 莄薈肀莁薇螄肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈莈蒁蚅膇莇薃袀肅莇蚅蚃罿蒆蒞衿裊肂蕆蟻螁肁蝕袇腿肀荿螀肅肀蒂羅羈聿薄螈袇肈蚆薁膆肇莆螆肂膆蒈蕿羈膅薁螅襖膄芀薇袀膄蒃袃膈膃薅蚆肄膂蚇袁羀膁莇蚄袆膀葿袀螂艿薁螞肁羋芁袈羇羋莃蟻羃芇薆羆衿芆蚈蝿膈芅莈薂肄芄蒀螇羀芃薂薀袆莂節(jié) 螅螂莂莄薈肀莁薇螄肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈莈蒁蚅膇莇薃袀肅莇蚅蚃罿蒆蒞衿裊肂蕆蟻螁肁蝕袇腿肀荿螀肅肀蒂羅羈聿薄螈袇肈蚆薁膆肇莆螆肂膆蒈蕿羈膅薁螅襖膄芀薇袀膄蒃袃膈膃薅蚆肄膂蚇袁羀膁莇蚄袆膀葿袀螂艿薁螞肁羋芁袈羇羋莃蟻羃芇薆羆衿芆蚈蝿膈芅莈薂肄芄蒀螇羀芃薂薀 袆莂節(jié)螅螂莂 莄薈肀莁薇螄肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈莈蒁蚅膇莇薃袀肅莇蚅蚃罿蒆蒞衿裊肂蕆蟻螁肁蝕袇腿肀荿螀肅肀蒂羅羈聿薄螈袇肈蚆薁膆肇莆螆肂膆蒈蕿羈膅薁螅襖膄 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審資料匯編 湖 北 省 生 廳 二○○六年三月 目 錄 2 一、省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審辦法》的通知??????????????????? (1) 二、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審辦法???????????????????????????????? (2) 三、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實施細則 (一 ) 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審否決標準??????????????????????????? (9) (二 ) 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審標準（試行）????????????????????????? (10) 四、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審申請書、受理通知書、評審通知書??????????????????? (60) 五、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審評分總表????????????????????????????? (63) 六、主要統(tǒng)計指標參考值??????????????????????????????????? (68) 七、滿意度調查表?????????????????????????????????????? (72) 3 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審辦法 第一章 總 則 第一 條 為保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務水平，加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評審中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)國務院 《醫(yī)療機構管理 條 例》，國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 (試行 )》制定本辦法。 第二 條 本辦法適用于全省范圍內依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的一級以上中醫(yī)醫(yī)院。新設置的中醫(yī)醫(yī)院取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證滿 2 年后方可申請 評審。 第三 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審將各級中醫(yī)醫(yī)院分為不同等次，并加以管理。 第四 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審由各級中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會組織實施。 第五 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審以 4 年為一個周期，實行動態(tài)管理。 第六 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審堅持公正、公平、公開的原則。 第七 條 省衛(wèi)生廳負責制定全省三級、二級中醫(yī)醫(yī)院管理評審標準，一級中醫(yī)醫(yī)院管理評審標準由市州級衛(wèi)生行政部門參照 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實施細則》負責制定。 第二章內容與方法 第八 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審由綜合評審和單項評審組 成。 綜合評審按 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實施細則》施行。《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實施細則》包括《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審否決標準》和《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審標準》。 4 單項評審包括病歷書寫、中醫(yī)?？茖２√厣?、醫(yī)院感染、護理、臨床檢驗、臨床輸血、藥事管理等質量控制與管理內容，其評審標準另行制訂。 第九 條 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審否決標準》為定性標準，主要包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件和宏觀控制指標完成情況，其中一項不合格，不能參加當年評審。 第十 條 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審標準》為定量標準，采取 1000 分評分制，主要包括：醫(yī)院管理、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務和醫(yī)院績效五個方面的內容。 第十一 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審原則上是在原有醫(yī)院級別上進行。醫(yī)院管理評審結果實行三級六等制，即三級優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院、三級合格中醫(yī)醫(yī)院；二級優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院、二級合格中醫(yī)醫(yī)院；一級優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院、一級合格中醫(yī)醫(yī)院。 第十二 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審結果實行評審周期有效制，所評結果在評審周期內有效。 第十三 條 省中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會負責三級中醫(yī)醫(yī)院管理評審。市州中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會負責所轄地區(qū)二級中醫(yī)醫(yī)院管理 評審。一級中醫(yī)醫(yī)院管理評審由市州衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際情況確定。 第十四 條 單項評審由衛(wèi)生行政部門負責，可委托相關專業(yè)組織實施。衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院管理實際需要，科學安排單項評審時間和內容，按模塊式評審方式進行。單項評審結果納入醫(yī)院管理綜合評審的相關項目，與醫(yī)院管理綜合評審結果一并計算。 第三章組織與職能 第十五 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會是在同級衛(wèi)生行政部門領導下，專門從事醫(yī)院管理評審的組織。省中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會對下級中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會進行監(jiān)督指導。各級中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會制定工作章程和 工作制度，并嚴格執(zhí)行。 5 第十六 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會由衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理和相關專業(yè)的專家組成，人數(shù)為 13～ 19 人。設主任委員一名，副主任委員 2～ 4 名，中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。評審委員聘期為四年。 第十七 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會下設辦公室和評審紀律監(jiān)察小組，辦公室設在同級衛(wèi)生行政部門中醫(yī)處 (科 )，負責中醫(yī)醫(yī)院管理評審的日常工作。評審紀律監(jiān)察小組負責醫(yī)院管理評審的過程，保證醫(yī)院管理評審的公正性。 第十八 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會建立中醫(yī)醫(yī)院管理評審專家 庫。專家?guī)煊删邆湎铝?條 件的人員組成： (一 )作風正派，堅持原則，責任心強； (二 )有醫(yī)院管理經驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質好； (三 )臨床專家原則上具備高級專業(yè)技術職務； (四 )身體健康，能勝任評審工作。 第十九 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會對入選專家?guī)旌蜻x人進行審核。審核合格者，頒發(fā)全省統(tǒng)一樣式的聘任證書。 第二十 條 專家?guī)斐蓡T聘期 4 年。聘期內出現(xiàn)下列情形者終止聘任： (一 )違反評審紀律，工作不負責任的； (二 )因健康原因不能勝任評審工作的； (三 )跨地區(qū)變更與所在單位聘任關系的； (四 )醫(yī)療事故中負主要責任的責任人。 第二十一 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室從專家?guī)祀S機抽取評審專家，組成若干個專業(yè)評審小組，具體負責中醫(yī)醫(yī)院管理評審工作。單項評審的專家按此原則抽取。 第四章評審程序 6 第二十二 條 申請參加中醫(yī)醫(yī)院管理評審的醫(yī)院，根據(jù) 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實施細則》 進行自查，自查符合 條 件者向中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室提交自查報告和 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審申請書》。 第二十三 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室對提交的材料進行初審。每年 8 月份為中醫(yī)醫(yī)院管理 評審委員會辦公室受理中醫(yī)醫(yī)院管理評審申請的時間，第四季度對初審合格的中醫(yī)醫(yī)院進行評審，次年的第一季度公示評審結果。 第二十四 條 評審小組根據(jù) 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審標準》，采取聽匯報、座談、考核、考查、問卷調查等形式對醫(yī)院進行評審。評審結束后評審小組寫出評審報告，并提交評審相關材料。 評審報告包括以下內容： (一 ) 被評審醫(yī)院的基本情況； (二 ) 評審基本情況 (評審專家、評審時間、評審形式等 )； (三 ) 被評審醫(yī)院的主要成績和不足； (四 ) 評審結論； (五 ) 建議。 第二十五 條 被評醫(yī)院應積極配合評審小組的工作，提供 條 件，保證評審工作順利進行，并如實提供所需的各種資料和情況，不得弄虛作假。 第二十六 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室將評審小組的評審結果，提交中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會討論。中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會須三分之二委員到會方可開會。會議采用投票表決制，超過參會委員二分之一為有效。 第二十七 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會的評審結論在湖北衛(wèi)生信息網(wǎng)等媒體上公示，公示期為 30 天。 第二十八 條 在公示期內對評審結果有異議，可向中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室提出署名的書面意 見。由評審紀律監(jiān)察小組及相關組織調查處理。 7 第二十九 條 經中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會評審并公示無異議的中醫(yī)醫(yī)院報衛(wèi)生行政部門審定。由衛(wèi)生行政部門授予全省統(tǒng)一制作的證書和匾牌，并向社會公布。 第五章 評審結論與管理 第三十 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審最終得分由醫(yī)院管理綜合評審得分和單項評審得分組成。單項評審得分按 60%的比例計入醫(yī)院管理綜合評審的相應項目。醫(yī)院管理評審最終得分在 920 分以上 (含 920 分 ) 為優(yōu)秀等次，醫(yī)院管理評審最終得分在 800 分以上 (含 800 分 )為合格。 第三十一 條 以下情況為醫(yī) 院管理評審不合格： (一 ) 醫(yī)院管理評審最終得分 800 分以下； (二 ) 申請參加評審，三次初審不合格； (三 ) 評審周期內未申請參加評審。 第三十二 條 對醫(yī)院管理評審獲優(yōu)秀等次的中醫(yī)醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門通報表彰。對醫(yī)院管理評審為不合格的中醫(yī)醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門通報批評，并作出相應處理。 第三十三 條 醫(yī)院管理評審實行動態(tài)管理。評審結果在本評審周期內有效，下一評審周期須重新申請評審。已通過醫(yī)院管理評審的中醫(yī)醫(yī)院，在本評審周期內出現(xiàn)相關評審的否決 條 件，衛(wèi)生行政部門有權降低醫(yī)院評審等次，并向社會公布，以維護 中醫(yī)醫(yī)院管理評審工作的嚴肅性與公正性。 第六章評審紀律與監(jiān)督 第三十四 條 參評醫(yī)院不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，一經 8 評審紀律監(jiān)察小組查實，中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會應立即終止評審，并取消本周期醫(yī)院評審資格，追究醫(yī)院領導和直接責任人的責任。已經完成評審的，撤銷評審結論。 第三十五 條 醫(yī)院管理評審工作必須遵守以下紀律： (一 ) 按要求全程參加評審，不得私自更換評審專家； (二 ) 按要求認真進行評審，不得玩忽職守； (三 ) 廉潔評審，不得以評謀私，接 受被評單位的饋贈； (四 ) 嚴守保密紀律，不 得 私自泄漏評審情況。 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會委員、評審小組成員在評審工作中如違反紀律，中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會有權取消該成員的評審資格，并通知所在單位。 第三十六 條 衛(wèi)生行政部門應建立中醫(yī)醫(yī)院管理評審檔案，定期進行中醫(yī)醫(yī)院管理評審的比較和分析，切實利用好評審結果，對醫(yī)院管理評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出加強管理的對策與措施，不斷完善中醫(yī)醫(yī)院管理評審工作，以建立中醫(yī)醫(yī)院管理長效機制。 第七章附則 第三十七 條 中醫(yī)專科醫(yī)院管理評審標準另行制定。 第三十八 條 參加評審的醫(yī)院按規(guī)定交納評審費。 第三十九 條 本辦法解釋權屬省衛(wèi)生廳。 第四十 條 9 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實施細則 (一 ) 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審否決標準 評審項目 否 決 指 標 檢 查 方 法 檢查結果 依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院違反相關法律、法規(guī)：