【正文】 血壓的綜合防治 ① 高血壓患者的檢出與確診 ② 高血壓易患或高危人群的篩檢 ③ 對高血壓患者進行積極的治療 ④ 強調(diào)藥物干預與非藥物干預同步進行 ⑤ 對高血壓易患或高危人群進行針對性的干預和定期體檢 ⑥ 強調(diào)高血壓多因素的綜合干預 冠心病 （一）冠心病的分布 ：世界不同國家、不同地區(qū)之間 CHD 死亡率有較大的差異。國家間比 較發(fā)現(xiàn)工業(yè)化國家的患病率和死亡率比發(fā)展中國家要高。我國冠心病事件發(fā)病率和死亡率與國際相比屬較低水平，冠心病事件發(fā)病率和死亡率存在較明顯的地區(qū)差異。北方省份高于南方省份，發(fā)達的沿海地區(qū)高于相對落后的內(nèi)地。城市缺血性心臟病的發(fā)病率和死亡率要高于農(nóng)村。 ： (1)季節(jié)性：由于冠心病的病理改變是一種長期的漸進的過程，使得其本身的發(fā)生沒有明顯的時間或季節(jié)變化特征，但它的一種重要表現(xiàn)形式－急性心肌梗塞的發(fā)生多在冬春季，其原因還有待進一步研究。 (2)長期趨勢：六十年代以來，世界各國 CHD 死亡率水 平有所變化。一部分發(fā)達國家 CHD 死亡率呈下降趨勢。同時，另一部分國家的發(fā)病和死亡情況表現(xiàn)為上升趨勢， ： (1)年齡： CHD發(fā)病率和死亡率隨年齡而上升，一般認為男性年齡超過 40歲冠心病的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，大約每增長 10歲發(fā)病率上升一倍。女性的發(fā)病起始年齡比男性平均晚 10年，女性發(fā)生心肌梗死及猝死大約比男性晚 20 年。大約在 50 歲，絕經(jīng)期后發(fā)病率也隨年齡上升。 (2)性別：一般人群中，冠心病的患病率和死亡率男性 高于女性，其差別隨著年齡的增長而逐漸減小，達到 85歲及以上時，兩性死亡率的差別就很小了。 (3)種族：，冠心病的死亡率白人男子與黑人男子、白人女子與黑人女子相似；黑人及白人的危險因子相同。 (4)職業(yè)：一般情況下，腦力勞動者冠心病患病率高于體力勞動者。我國人群冠心病的分布情況與國外大致相同。 （二）冠心病的危險因素研究 目前認為全人群冠心病的主要危險因素是高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、肥胖、缺少體力活動、行為類型及家族史等，其中高血壓、高膽固醇血癥和吸煙被認為是最重要的。 壓：高血壓被認為是冠心病的重要危險因素。高血壓患者動脈粥樣硬化程度較血壓正常者明顯，且血壓水平越高動脈硬化程度越重。血壓升高不僅加速了動脈粥樣硬化，也加速了小動脈硬化。 ：高血清總膽固醇已被證明是冠心病的危險因素。在血清總膽固醇較低的東方人群中也是如此。 ：吸煙是動脈粥樣硬化的一個獨立的危險因素。吸煙引起 CHD 死亡率的增加主要是由于心肌梗塞和冠心病猝死。由吸煙引起的大動脈的擴展性和順應性的降低可能在動脈粥樣硬化發(fā)生中起一定作用。 ：糖尿病和糖耐量異常使心 血管疾病的危險性增加。高血壓、肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高甘油三酯血癥、低 HDLC 經(jīng)常共同存在，這些因素均會加速動脈粥樣硬化。糖尿病或糖耐量異常是心血管事件的獨立危險因素。 ：經(jīng)過大量流行病學研究，目前認為它是冠心病的危險因素，主要是通過影響血壓和血清膽固醇水平。 ：現(xiàn)在有關運動與冠心病死亡關系的資料大多是觀察性研究，未能得出因果關系。體力活動在心血管一級預防中的作用需要一些隨機對照研究，由于病人的依從性以及費用等問題，迄今尚未開展過這樣的前瞻性試驗。 ：初步研究結果提示，行為治療方法與標準的心臟康復方法相結合可望明顯降低心梗復發(fā)和病死率。 ：近幾年研究提出一些新的危險因素如凝血危險因子、高半胱氨酸、脂蛋白 (a)、致動脈粥樣硬化性脂蛋白譜 (ALP)、左室肥厚等也對冠心病的發(fā)生起一定作用，但對這些因素的作用需作大規(guī)模的前瞻性研究以進行進一步的評價。 （三）冠心病的防治策略與措施 (1)全人群策略 冠心病防治工作的根本策略在于把重點工作放在人群防治措施上，并要從低年齡人群抓起，并且持之以恒。這 種方法是以健康教育、健康促進為主要手段，適合于改變?nèi)巳褐械奈ｋU因素，例如吸煙和不良飲食習慣。 (2)高危人群策略 即通過某種手段查出具有高危因素的人群，對高危人群不僅要給予宣傳教育等健康指導，往往還必須配合治療工作。如早期檢出高血壓患者，并給予積極的治療與控制，進而達到推遲和減少冠心病發(fā)病的可能。 冠心病死亡率的下降需要一級預防、二級預防和臨床治療三方面的通力合作同時，一級預防應是防治的根本。 (1)一級預防：冠心病的一級預防主要是針對冠心病的病因通過采取綜合措施，使人群中的已 存在的危險因素水平不超過正常值上限，或疾病處于亞臨床階段而未發(fā)生明顯癥狀時，減緩病變進展過程，推遲或防止臨床癥狀的發(fā)生。 (2)二級預防：冠心病二級預防是指對于已經(jīng)患有冠心病的個體采取藥物或非藥物的治療措施，防止疾病加重或復發(fā)。 (3)三級預防：是指對患有急性心肌梗塞或嚴重心率失常的病人進行搶救和治療。由于此時病變多數(shù)已經(jīng)比較嚴重，所以不僅難度大，而且費用昂貴，是一種被動措施。 (4)針對我國人群采取的具體防治措施主要包括： ① 治療和控制高血壓： ② 開展戒煙運動： ③ 檢測和控制血清膽 固醇水平： ④ 開展適宜的體力活動和體育鍛煉： ⑤ 在加強一級預防措施的基礎上加強二級和三級預防。 ⑥ 加強監(jiān)測和預測，及時掌握疾病的變化情況，指導防治策略和措施的制訂。 腦血管疾病 （一）腦血管病的分類 按照世界衛(wèi)生組織國際疾病的分類編碼，腦血管病共分為九類，目前國內(nèi)外腦血管病研究多采用此分類。 在臨床實際工作中，腦血管病常指以腦卒中為主的疾病，后者又分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類。其中出血性腦卒中有腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種類型；缺血性腦卒中主要指腦血栓和腦栓塞。 (二 )腦血管病的分布 (1)年齡分布：腦血管病具有明顯的年齡分布特點。腦血管病的發(fā)病率和死亡率隨年齡增加而迅速上升，好發(fā)年齡在 50 歲及以上。我國腦卒中的平均發(fā)病年齡在 60 歲及以上，腦卒中的死亡率也表現(xiàn)了同樣的趨勢。 (2)性別分布：腦血管病的發(fā)病率和死亡率在兩性間不同。盡管男性發(fā)病率高于女性，但由于女性平均壽命長于男性，所以女性的腦卒中死亡率通常高于男性。然而我國男性腦卒中的發(fā)病率和死亡率都要顯著高于女性，死亡率的性比為 110，此差異值得重視。 (3)種族和民族：從種族分布上看，有色 人種高于白色人種。我國漢族的發(fā)病率高于少數(shù)民族。 (4)其他：有研究結果報告，社會經(jīng)濟地位及職業(yè)可能與腦血管病的分布有一定聯(lián)系。 腦血管病具有明顯的地區(qū)分布差異，這種分布差異不僅表現(xiàn)在世界各國間的發(fā)病率和死亡率不同，也表現(xiàn)在一個國家內(nèi)不同地區(qū)間的差異。 我國腦卒中發(fā)病率和死亡率的地區(qū)差異總的表現(xiàn)為 “北高南低 ”的特點，而且呈現(xiàn)由北而南、由高而低的地理梯度分布。 腦血管病的死亡率隨時間的推移發(fā)生變化。 （三）腦血管病的危險因素 腦血管病已被證明是由 多種危險因素長期累積作用的結果。根據(jù)大量的流行病學研究結果，腦卒中的危險因素可分為三類：一類是不能改變和控制的因素，如年齡、性別、種族等；一類是可控制或改變的因素，如個體生活方式，吸煙，飲酒，飲食習慣等；第三類是機體與環(huán)境因素相結合，可調(diào)節(jié)或預防的，如高血壓。 ： (1)高血壓：高血壓是已被公認的腦卒中最重要的獨立危險因素。 (2)心臟?。盒呐K?。ü谛牟?、風心病、心律失常、左心室肥厚等）是公認的腦卒中的重要危險因素。非瓣膜性心房顫動好發(fā)于老年人，是腦卒中最重要的心源性危 險因素。 (3)短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）：短暫性腦缺血發(fā)作是由于微小栓子隨血流進入較小的動脈，加上血壓變化、動脈痙攣、血液粘稠度增高等因素引起的局部腦缺血癥狀。 (4)糖尿病和糖代謝異常：糖尿病是動脈粥樣硬化和缺血性腦卒中的危險因素之一。病例對照研究和前瞻性流行病學研究都證實糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的相對危險度為 － 。 (5)血膽固醇水平：研究證實，當膽固醇水平超出正常范圍時，膽固醇水平與腦卒中有關。血清膽固醇的水平不同對發(fā)生的腦卒中類型影響不同。 1990 年美國對 35 萬人群的前瞻性群組研究結果表明，在血清膽固醇＜ mmol/L （ 160 mg/dl）者中，腦卒中的死亡危險隨膽固醇水平的下降而增加，而在膽固醇 ≥（ 200mg/dl）者中，腦卒中的死亡危險隨膽固醇水平的上升而增加，呈現(xiàn)出 U 字形的關系。 (6)吸煙和飲酒：有研究報告，吸煙是缺血性腦卒中的危險因素，吸煙者腦卒中發(fā)生的危險是非吸煙者的近 2 倍，而且存在明顯的劑量反應關系，但許多的研究結論不一致。國內(nèi)研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與腦卒中有獨立的關聯(lián)。適度飲酒能降低心血管疾病和腦卒中的發(fā) 病。酒精攝入與缺血性腦卒中的關系則呈 J型曲線，大量飲酒將增加腦卒中的發(fā)病危險。 (7)生活方式因素 (超重、體力活動、膳食等 )：除吸煙和飲酒外，其他生活方式亦可能影響腦卒中的發(fā)生。超重與高血壓、冠心病、高血糖均有獨立關聯(lián)，而這些又是腦卒中最重要的危險因素。 (8)血小板高聚集性：血小板高聚集性能促進血栓形成，從而增加腦卒中的發(fā)病危險。 (9)其他因素：目前研究發(fā)現(xiàn)了一些新的腦卒中危險因素如凝血因素、同型半胱胺酸等，但與腦卒中關系尚未得到確證。 ： 出血性腦卒中危險 因素與缺血性腦卒中略有不同，而腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素也不相同。 高血壓是腦出血的最重要的危險因素之一，治療高血壓能顯著降低腦出血的發(fā)生。與腦出血顯著相關的其他危險因素有前卒中、大量飲酒、可卡因、抗凝劑和溶血治療等。老年人還有一項重要危險因素為淀粉樣血管病。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，低膽固醇水平是腦出血的危險因素；吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最重要的危險因素，戒煙能降低危險但不能完全消除。 （四）防治策略和措施 (1)全人群策略：由于腦卒中是危險因素長期累積作用的結果，因此，預防腦卒 中應從年輕時開始。即對全人群采取健康教育和健康促進的手段，改變?nèi)巳旱牟涣忌钚袨榉绞?，從而達到預防的目的。 (2)高危人群策略：對于具有危險因素的人群，應在健康教育的基礎上，加強檢出和指導，必要時采取一些治療措施。 ： 腦卒中是病死率和致殘率很高的疾病，其死亡率的下降需要一級預防、二級預防和臨床治療三方面的通力合作。同時也應注意，腦卒中患者由于二、三級預防及治療的進步，使壽命延長，死亡率雖然降低，但患病率上升，從而給個人和社會帶來沉重的醫(yī)療負擔，因此，一級預防似應是防治的根本。 (1)一級預防：腦卒中的一級預防是指病因預防，即防止和減少人群中腦卒中危險因素的發(fā)生，推遲或防止臨床癥狀的發(fā)生。 (2)二級預防：二級預防的目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時發(fā)現(xiàn)危險個體，對于已經(jīng)患病的個體采取積極的治療措施加以控制，防止疾病加重或復發(fā)。 (3)三級預防：三級預防就是在腦卒中發(fā)生后，防止腦卒中后的機體機能喪失，積極進行康復治療，防止殘疾發(fā)生，降低腦卒中的病死率。 《 流行病學 》 課程 學習 輔導 7 寧 夏 電 大 第十六章 惡性 腫瘤流行病學 由于人類期望壽命的顯著提高和生活方式的明顯改變，導致全球癌癥和其它慢性非傳染性疾病的流行。在遺傳和環(huán)境因素的作用下，人體的各個部位都可能發(fā)生腫瘤，惡性腫瘤嚴重威脅人類健康和生命。 惡性腫瘤的分布 一、 流行趨勢 惡性腫瘤的發(fā)病率與死亡率自二十年代開始逐年增加。我國惡性腫瘤死亡率呈上升趨勢。處于高水平死亡的惡性腫瘤依次為胃癌、肝癌、肺癌和食管癌 二、地區(qū)分布 惡性腫瘤分布于世界各個國家和地區(qū)，但是不同國家、不同地區(qū)的各種腫瘤的發(fā)病率或死亡率的差異很大。在我國，不同地區(qū)的 惡性腫瘤死亡率不同。據(jù) 1990~1992 年惡性腫瘤抽樣調(diào)查結果，以調(diào)整死亡率排序，前三位為：甘肅，山西和福建；最低的為湖南，貴州和云南。 已有資料表明，有些腫瘤的分布具有明顯的地區(qū)性，常常有高發(fā)區(qū)。 此外，在同一國家內(nèi)，惡性腫瘤還表現(xiàn)出城鄉(xiāng)差別。 三、惡性腫瘤的人群分布 （一）年齡 根據(jù)不同的曲線可以啟發(fā)提出不同的病因解釋模型，一般可以表現(xiàn)為以下幾種類型，： 1. 持續(xù)升高型：這種類型比較常見，發(fā)病隨年齡的升高額持續(xù)升高，如胃癌、食管癌，提示致癌因素在人的生長過程中持續(xù)存在并發(fā)生作 用。 2. 嬰兒期高峰型：發(fā)病率以嬰幼兒時期為高，以后下降，如腎母細胞瘤。說明這些腫瘤與遺傳因素的關系比較密切； 3. 先上升后下降型：發(fā)病率上升到一定年齡后開始下降，如在子宮頸癌高發(fā)國家，子宮頸癌發(fā)病率在 20 歲后隨年齡的增長而迅速上升， 40~60歲為發(fā)病集中的年齡， 65歲以后則呈下降趨勢，提示與性生活有關的因素，可能為病因因素。肺癌發(fā)病率隨年齡增加而上升，一般在 40 歲左右起迅速上升，到 75歲左右達高峰，隨后有所下降；肺提示致癌因素在不同的年齡階段作用強度不同，可能受出生隊列的影響，或老年人對此類癌 癥的易感性降低。 4. 雙峰型：年齡別發(fā)病率在人生過程中有兩個年齡高峰，如乳腺癌，一個在青春期，一個在更年期，提示在不同年齡階段有不同致癌因素的作用，不同致癌物的作用與雌激素變化相關。 （二）性別 一般惡性腫瘤