【導(dǎo)讀】素，堅(jiān)持質(zhì)量管理的基本原則，有針對(duì)性地開展質(zhì)量控制。部的急診科，有時(shí)可設(shè)急救中心，以加強(qiáng)急診工作的開展。規(guī)模較大的急診科可分設(shè)若干個(gè)急診組長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)相應(yīng)專。轉(zhuǎn)醫(yī)師、高年住院醫(yī)師和主治醫(yī)師適當(dāng)比例。門診部和所在臨床科室的雙重領(lǐng)導(dǎo)。就診范圍內(nèi)容各地各醫(yī)院情況不一，可根據(jù)實(shí)際情況作出詳細(xì)。類是急診危重病人，必須進(jìn)行搶救者。制度、救護(hù)車使用制度等。情危重要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人要預(yù)先進(jìn)行聯(lián)系落實(shí)，寫好轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病歷，轉(zhuǎn)院指征，保證安全，事先取得聯(lián)系落實(shí)者方可轉(zhuǎn)診。紛事故的法律依據(jù)。對(duì)各種醫(yī)囑、病情記錄、交。接班、會(huì)診、搶救、病人離院或死亡時(shí)間也應(yīng)記錄無誤。成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)師簽字才有效。保管，病人或家屬需要者可給予復(fù)印件。病人應(yīng)享有這方面的知情權(quán)。但在十分重大和緊急情況下。的病人；⑥需涉及較多科室協(xié)調(diào)診治并需院方出面組織的病人等。

　　

【正文】 0 年工作目標(biāo)和任務(wù)。 各科根據(jù)本實(shí)施方案部署科室醫(yī)院管理年活動(dòng)。 （二）組織實(shí)施（ 2020 年 6 月 — 2020 年 3 月） 成立領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：譚憶廣 副組長(zhǎng)：李杰元 鄧基壽 何桂新 沈友權(quán) 成員：曾憲淦 鐘健鋒 肖碧玉 楊斐子 劉紅勇 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動(dòng)各項(xiàng)活動(dòng)的組織和任務(wù)的落實(shí)； 每季度負(fù)責(zé)組織召開各個(gè)督導(dǎo)組協(xié)調(diào)會(huì)，分析督導(dǎo)存在問題并提出整改意見。 主任：劉紅勇 副主任：肖碧玉 楊斐子 劉召平 成員：王冠淦 劉 娟 吳馳兵 劉琳興 肖雪芬 陳 玲 貫徹落實(shí)。各科應(yīng)針對(duì) 2020 年自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改；按照 2020 年我院管理年實(shí)施方案中的工作要求，制訂工作措施，自查自糾，狠抓落實(shí)。 加強(qiáng)督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、政工科、感染管理科、財(cái)務(wù)科按照職能，定期或不定期進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)、檢查和指導(dǎo)并及時(shí)反饋，提出改進(jìn)意見，重點(diǎn)檢查 2020 年督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題整改情況，確保實(shí)施效果。 ⑴、 管理督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：譚憶廣 成員：鄧基壽 李杰元 何桂新 沈友權(quán) 曾憲淦 具體責(zé)任人：沈友權(quán) 重點(diǎn)督查內(nèi)容： ①、有無依法辦理有效的執(zhí)業(yè)許可證問題； ②、成立“醫(yī)院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組及其專門研究醫(yī)院管理年專題會(huì)議對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)員、安排和部署；及時(shí)匯總上報(bào)工作開展情況的記錄； ③、制定“醫(yī)院管理年”活動(dòng)實(shí)施方案是否切合本院實(shí)際，操作性如何； ④、宣傳教育：橫幅、板報(bào)等形式對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行院內(nèi)宣傳情況； ⑤、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和相關(guān)政策的學(xué)習(xí)記錄； ⑥、有無嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)。 ⑦、醫(yī)師持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護(hù)士持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員有無在法定時(shí)限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)。有無非法聘用人員現(xiàn)象。 ⑧、有無嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，有無做到醫(yī)務(wù)人員人人知曉，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。 ⑵、臨床督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：劉紅勇 成員：李 俊 周向軍 張東海 張清祥 醫(yī)療質(zhì)控干事 重點(diǎn)督 查內(nèi)容： ①、有無科室質(zhì)量管理小組，有無定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全工作情況； ②、各科健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度情況，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、住院醫(yī)師培養(yǎng)考核制度。 ③、急診科專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救藥品、器械齊全，處于備用狀態(tài)；值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；提高急危重癥患者搶救成功率。120 應(yīng) 急是否及時(shí)到位，醫(yī)護(hù)人員是否熟練掌握三基專業(yè)知識(shí)及各項(xiàng)急救技術(shù)，在搶救過程中有無主要指揮者；做到急診室、入院、手術(shù)“綠色通道”是否暢通； ④、有無制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，防范措施是否到位； ⑤、有無主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意情況； ⑥、各類病人合理檢查、合理用藥情況，是否有濫用抗菌素和大型設(shè)備檢查的現(xiàn)象，有無關(guān)系患者安全和病情需要的檢查未做的現(xiàn)象； ⑦、診斷是否嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范；各科病歷對(duì) 病情變化有無進(jìn)行分析、處理；有無重視建立專科病歷；對(duì)可能出現(xiàn)的安全隱患有無告知簽字； ⑧、各科有無嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和廣東省各項(xiàng)診療操作常規(guī)指導(dǎo)臨床。 ⑶、護(hù)理督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：楊斐子 成員：劉 娟 陳小娟 陳秋琴 護(hù)理質(zhì)控干事 重點(diǎn)督查內(nèi)容： ①、有無制訂護(hù)理工作流程指引及侵入性護(hù)理操作告知簽字問題； ②、有無嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者； ③、有無落實(shí)護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，以及加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理服務(wù)意識(shí)、水平、質(zhì)量和專業(yè)技 術(shù)能力的情況； ④、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練； ⑤、按護(hù)理操作規(guī)程，熟練掌握各項(xiàng)急救技術(shù)； ⑥、各項(xiàng)護(hù)理記錄齊全，準(zhǔn)確；各項(xiàng)護(hù)理工作有記錄； ⑦、護(hù)理投訴有無記錄，有無質(zhì)量改進(jìn)意見； ⑧、搶救車藥品數(shù)量與基數(shù)是否相符，有無及時(shí)補(bǔ)充；消毒器械無過期，消毒液濃度是否準(zhǔn)確； ⑨、健全并落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，做好基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理和?？谱o(hù)理，正確施行護(hù)理程序，提高基礎(chǔ)護(hù)理合格率和危重患者護(hù)理合格率；重點(diǎn)督查各種護(hù)理工作的無菌觀念情況。 ⑷、感染管理督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：劉召平 成員：陳 玲 楊園珍 蔡智娟 重 點(diǎn)督查內(nèi)容： ①、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點(diǎn)督查手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室、內(nèi)鏡室、口腔科等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染； ②、加強(qiáng)臨床科學(xué)合理用血，積極推行成分輸血，杜絕非法自采自供血液。 ③、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的物品表面、工作人員手的監(jiān)測(cè)，消毒液配制方法是否統(tǒng)一，科室消毒液監(jiān)測(cè)有無記錄。 ④、各科傳染病登記報(bào)告情況。 ⑸、檢驗(yàn)督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：何桂新 成員：張憲粼 重點(diǎn)督查 內(nèi)容： ①、制度是否完善； ②、有無落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，強(qiáng)化我院臨床實(shí)驗(yàn)室管理，醫(yī)院開展臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高臨床檢驗(yàn)水平的情況； ③、各專業(yè)有無質(zhì)控制度、質(zhì)控圖、對(duì)質(zhì)控失控原因有無分析，有無提出具體糾正方法、措施； ④、操作規(guī)程是否完善，儀器維修有無記錄，有無專門儀器檔案；實(shí)驗(yàn)室有無溫、濕度記錄、水浴箱和恒溫箱等有無溫度記錄，血庫冰箱記錄是否按要求； ⑤、臨床科室輸完血后有無將用后血袋送回血庫冷藏，且有無按要求保存 24 小時(shí)； ⑥、檢驗(yàn)人員無菌觀念考核； ⑦、儀器使用率低時(shí)是否與臨床進(jìn)行溝通，有無采取有效措施提高使用率； ⑧、檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)技術(shù)掌握程度，成份輸血是否達(dá)標(biāo)。 ⑹、藥事督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：鄭尚文 成員：李欽祥 丘志光 重點(diǎn)督查內(nèi)容： ①、是否按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價(jià)藥品； ②、執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》情況，有無進(jìn)行處方規(guī)范化管理，逐步實(shí)行按藥品通用名處方，探索開展處方點(diǎn)評(píng)工作，登記并通報(bào)不合理處方。 ③、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平情況。有無制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則， 堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。對(duì)開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)情況。 ④、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，做到公開、透明、公正地選用梅州市招標(biāo)采購中標(biāo)藥品；非招標(biāo)藥品嚴(yán)格控制并經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)討論進(jìn)行議價(jià)。 ⑤、開展臨床藥學(xué)工作，藥品不良反應(yīng)及時(shí)向市監(jiān)測(cè)站報(bào)告； ⑥、麻醉藥品按有關(guān)規(guī)定管理；確保麻醉藥品用藥安全； ⑦、有無落實(shí)《藥品管理法》，藥品購進(jìn)記錄完整與否；冰箱內(nèi)有無溫度計(jì)；分類和色標(biāo)管理規(guī)范情況等； ⑧、有無按要求使用四種顏色處方； 處方書寫規(guī)范情況； ⑺、財(cái)務(wù)物價(jià)督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：李杰元 成員：林金賢 張憲粼 重點(diǎn)督查內(nèi)容： ①、是否堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支有無納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，各部門、科室有無設(shè)立賬外賬和“小金庫”； ②、重大項(xiàng)目有無經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批；有無加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，醫(yī)院有無實(shí)行成本核算制度。是否采取措施加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗； ③、是否按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。有無科室承包和醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù) 收入直接掛鉤行為； ④、有無財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，是否建立患者醫(yī)藥費(fèi)用控制指標(biāo)； 嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。 ⑤、有無向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清制度情況，是否接受患者價(jià)格咨詢和費(fèi)用查詢，如實(shí)提供價(jià)格或費(fèi)用信息，有無建立物價(jià)監(jiān)督小組，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴（查記錄，有無落實(shí)、整改）。 ⑥、有無完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，是否定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有無收取 費(fèi)用； ⑦、藥品物資管理辦理入庫及時(shí)與否，是否帳帳相符； ⑧、收費(fèi)項(xiàng)目是否準(zhǔn)確，有無模糊收費(fèi)，收費(fèi)不合理現(xiàn)象。 ⑻、醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：肖碧玉 成員：吳馳兵 李瑰玲 劉琳興 重點(diǎn)督查內(nèi)容： ①、是否采取措施優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時(shí)間以及開展就診流程指導(dǎo)，增加專家門診數(shù)量； ②、是否采取措施縮短各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告等的等候時(shí)間以及科室、服務(wù)標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清楚、醒目、易懂； ③、能否為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民 服務(wù)措施，門診提供導(dǎo)診咨詢服務(wù)，有無候診椅、飲水、輪椅、電話等便民利民設(shè)施。 ④、有無生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。維護(hù)患者合法權(quán)益，能否充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)；有無建立醫(yī)患溝通制度，增強(qiáng)醫(yī)患感情交流，有無通過各種形式規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。 ⑤、投訴電話、信箱標(biāo)識(shí)是否明顯，有無及時(shí)受理、處置患者投訴，出院病人電話隨訪記錄是否祥細(xì)，對(duì)隨訪結(jié)果有無處理意見；對(duì)病人投訴有無記錄，有無有效的整改措施。有無認(rèn)真處理群眾投訴、舉報(bào)，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。 ⑥、有無利用多種形式 公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效、投訴及處理等。 ⑦、有無認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會(huì)主義榮辱觀教育，堅(jiān)持全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系以及開展精神文明創(chuàng)建活動(dòng)，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚(yáng)正氣，樹立新風(fēng)，共建和諧醫(yī)院的學(xué)習(xí)活動(dòng)； ⑧、是否堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央和衛(wèi)生部關(guān)于治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作部署，認(rèn)真扎實(shí)做好自查自糾、查處案件和健全制度等項(xiàng)工作，同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)務(wù)人員考核、評(píng)優(yōu)、評(píng)先的 重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士再次注冊(cè)相結(jié)合。 ⑨、加強(qiáng)糾風(fēng)工作，落實(shí)糾風(fēng)工作責(zé)任制，有無醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財(cái)物；有無醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個(gè)人給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益，有無藥品處方、檢驗(yàn)檢查等“開單提成”，有無發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。