【導(dǎo)讀】素，堅持質(zhì)量管理的基本原則，有針對性地開展質(zhì)量控制。部的急診科，有時可設(shè)急救中心，以加強急診工作的開展。規(guī)模較大的急診科可分設(shè)若干個急診組長，具體負(fù)責(zé)相應(yīng)專。轉(zhuǎn)醫(yī)師、高年住院醫(yī)師和主治醫(yī)師適當(dāng)比例。門診部和所在臨床科室的雙重領(lǐng)導(dǎo)。就診范圍內(nèi)容各地各醫(yī)院情況不一，可根據(jù)實際情況作出詳細(xì)。類是急診危重病人，必須進(jìn)行搶救者。制度、救護車使用制度等。情危重要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人要預(yù)先進(jìn)行聯(lián)系落實，寫好轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病歷，轉(zhuǎn)院指征，保證安全，事先取得聯(lián)系落實者方可轉(zhuǎn)診。紛事故的法律依據(jù)。對各種醫(yī)囑、病情記錄、交。接班、會診、搶救、病人離院或死亡時間也應(yīng)記錄無誤。成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)師簽字才有效。保管，病人或家屬需要者可給予復(fù)印件。病人應(yīng)享有這方面的知情權(quán)。但在十分重大和緊急情況下。的病人；⑥需涉及較多科室協(xié)調(diào)診治并需院方出面組織的病人等。

　　

【正文】 0 年工作目標(biāo)和任務(wù)。 各科根據(jù)本實施方案部署科室醫(yī)院管理年活動。 （二）組織實施（ 2020 年 6 月 — 2020 年 3 月） 成立領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：譚憶廣 副組長：李杰元 鄧基壽 何桂新 沈友權(quán) 成員：曾憲淦 鐘健鋒 肖碧玉 楊斐子 劉紅勇 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動各項活動的組織和任務(wù)的落實； 每季度負(fù)責(zé)組織召開各個督導(dǎo)組協(xié)調(diào)會，分析督導(dǎo)存在問題并提出整改意見。 主任：劉紅勇 副主任：肖碧玉 楊斐子 劉召平 成員：王冠淦 劉 娟 吳馳兵 劉琳興 肖雪芬 陳 玲 貫徹落實。各科應(yīng)針對 2020 年自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改；按照 2020 年我院管理年實施方案中的工作要求，制訂工作措施，自查自糾，狠抓落實。 加強督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)科、護理部、政工科、感染管理科、財務(wù)科按照職能，定期或不定期進(jìn)行督查、評價、檢查和指導(dǎo)并及時反饋，提出改進(jìn)意見，重點檢查 2020 年督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題整改情況，確保實施效果。 ⑴、 管理督導(dǎo)小組 組長：譚憶廣 成員：鄧基壽 李杰元 何桂新 沈友權(quán) 曾憲淦 具體責(zé)任人：沈友權(quán) 重點督查內(nèi)容： ①、有無依法辦理有效的執(zhí)業(yè)許可證問題； ②、成立“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組及其專門研究醫(yī)院管理年專題會議對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行動員、安排和部署；及時匯總上報工作開展情況的記錄； ③、制定“醫(yī)院管理年”活動實施方案是否切合本院實際，操作性如何； ④、宣傳教育：橫幅、板報等形式對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行院內(nèi)宣傳情況； ⑤、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和相關(guān)政策的學(xué)習(xí)記錄； ⑥、有無嚴(yán)格按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)。 ⑦、醫(yī)師持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護士持有《護士執(zhí)業(yè)證書》情況。醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員有無在法定時限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)。有無非法聘用人員現(xiàn)象。 ⑧、有無嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療護理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，有無做到醫(yī)務(wù)人員人人知曉，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。 ⑵、臨床督導(dǎo)小組 組長：劉紅勇 成員：李 俊 周向軍 張東海 張清祥 醫(yī)療質(zhì)控干事 重點督 查內(nèi)容： ①、有無科室質(zhì)量管理小組，有無定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全工作情況； ②、各科健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度情況，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、住院醫(yī)師培養(yǎng)考核制度。 ③、急診科專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救藥品、器械齊全，處于備用狀態(tài)；值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；提高急危重癥患者搶救成功率。120 應(yīng) 急是否及時到位，醫(yī)護人員是否熟練掌握三基專業(yè)知識及各項急救技術(shù)，在搶救過程中有無主要指揮者；做到急診室、入院、手術(shù)“綠色通道”是否暢通； ④、有無制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，防范措施是否到位； ⑤、有無主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意情況； ⑥、各類病人合理檢查、合理用藥情況，是否有濫用抗菌素和大型設(shè)備檢查的現(xiàn)象，有無關(guān)系患者安全和病情需要的檢查未做的現(xiàn)象； ⑦、診斷是否嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范；各科病歷對 病情變化有無進(jìn)行分析、處理；有無重視建立?？撇v；對可能出現(xiàn)的安全隱患有無告知簽字； ⑧、各科有無嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和廣東省各項診療操作常規(guī)指導(dǎo)臨床。 ⑶、護理督導(dǎo)小組 組長：楊斐子 成員：劉 娟 陳小娟 陳秋琴 護理質(zhì)控干事 重點督查內(nèi)容： ①、有無制訂護理工作流程指引及侵入性護理操作告知簽字問題； ②、有無嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用每日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者； ③、有無落實護士配備標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，以及加強護理管理，提高護理服務(wù)意識、水平、質(zhì)量和專業(yè)技 術(shù)能力的情況； ④、加強護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練； ⑤、按護理操作規(guī)程，熟練掌握各項急救技術(shù)； ⑥、各項護理記錄齊全，準(zhǔn)確；各項護理工作有記錄； ⑦、護理投訴有無記錄，有無質(zhì)量改進(jìn)意見； ⑧、搶救車藥品數(shù)量與基數(shù)是否相符，有無及時補充；消毒器械無過期，消毒液濃度是否準(zhǔn)確； ⑨、健全并落實分級護理制度，做好基礎(chǔ)護理、一級護理和?？谱o理，正確施行護理程序，提高基礎(chǔ)護理合格率和危重患者護理合格率；重點督查各種護理工作的無菌觀念情況。 ⑷、感染管理督導(dǎo)小組 組長：劉召平 成員：陳 玲 楊園珍 蔡智娟 重 點督查內(nèi)容： ①、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點督查手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室、內(nèi)鏡室、口腔科等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染； ②、加強臨床科學(xué)合理用血，積極推行成分輸血，杜絕非法自采自供血液。 ③、加強對重點部門的物品表面、工作人員手的監(jiān)測，消毒液配制方法是否統(tǒng)一，科室消毒液監(jiān)測有無記錄。 ④、各科傳染病登記報告情況。 ⑸、檢驗督導(dǎo)小組 組長：何桂新 成員：張憲粼 重點督查 內(nèi)容： ①、制度是否完善； ②、有無落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，強化我院臨床實驗室管理，醫(yī)院開展臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加臨床實驗室室間質(zhì)量評價，提高臨床檢驗水平的情況； ③、各專業(yè)有無質(zhì)控制度、質(zhì)控圖、對質(zhì)控失控原因有無分析，有無提出具體糾正方法、措施； ④、操作規(guī)程是否完善，儀器維修有無記錄，有無專門儀器檔案；實驗室有無溫、濕度記錄、水浴箱和恒溫箱等有無溫度記錄，血庫冰箱記錄是否按要求； ⑤、臨床科室輸完血后有無將用后血袋送回血庫冷藏，且有無按要求保存 24 小時； ⑥、檢驗人員無菌觀念考核； ⑦、儀器使用率低時是否與臨床進(jìn)行溝通，有無采取有效措施提高使用率； ⑧、檢驗人員檢驗技術(shù)掌握程度，成份輸血是否達(dá)標(biāo)。 ⑹、藥事督導(dǎo)小組 組長：鄭尚文 成員：李欽祥 丘志光 重點督查內(nèi)容： ①、是否按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品； ②、執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》情況，有無進(jìn)行處方規(guī)范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。 ③、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平情況。有無制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則， 堅持抗菌藥物分級使用。對開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)情況。 ④、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，做到公開、透明、公正地選用梅州市招標(biāo)采購中標(biāo)藥品；非招標(biāo)藥品嚴(yán)格控制并經(jīng)醫(yī)院藥事委員會討論進(jìn)行議價。 ⑤、開展臨床藥學(xué)工作，藥品不良反應(yīng)及時向市監(jiān)測站報告； ⑥、麻醉藥品按有關(guān)規(guī)定管理；確保麻醉藥品用藥安全； ⑦、有無落實《藥品管理法》，藥品購進(jìn)記錄完整與否；冰箱內(nèi)有無溫度計；分類和色標(biāo)管理規(guī)范情況等； ⑧、有無按要求使用四種顏色處方； 處方書寫規(guī)范情況； ⑺、財務(wù)物價督導(dǎo)小組 組長：李杰元 成員：林金賢 張憲粼 重點督查內(nèi)容： ①、是否堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支有無納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，各部門、科室有無設(shè)立賬外賬和“小金庫”； ②、重大項目有無經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批；有無加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，醫(yī)院有無實行成本核算制度。是否采取措施加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗； ③、是否按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。有無科室承包和醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù) 收入直接掛鉤行為； ④、有無財務(wù)監(jiān)督分析，是否建立患者醫(yī)藥費用控制指標(biāo)； 嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。 ⑤、有無向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用每日清制度情況，是否接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，有無建立物價監(jiān)督小組，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴（查記錄，有無落實、整改）。 ⑥、有無完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，是否定期對患者費用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目有無收取 費用； ⑦、藥品物資管理辦理入庫及時與否，是否帳帳相符； ⑧、收費項目是否準(zhǔn)確，有無模糊收費，收費不合理現(xiàn)象。 ⑻、醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督導(dǎo)小組 組長：肖碧玉 成員：吳馳兵 李瑰玲 劉琳興 重點督查內(nèi)容： ①、是否采取措施優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間以及開展就診流程指導(dǎo)，增加專家門診數(shù)量； ②、是否采取措施縮短各項檢查預(yù)約、報告等的等候時間以及科室、服務(wù)標(biāo)識是否規(guī)范、清楚、醒目、易懂； ③、能否為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民 服務(wù)措施，門診提供導(dǎo)診咨詢服務(wù)，有無候診椅、飲水、輪椅、電話等便民利民設(shè)施。 ④、有無生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。維護患者合法權(quán)益，能否充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)；有無建立醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流，有無通過各種形式規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 ⑤、投訴電話、信箱標(biāo)識是否明顯，有無及時受理、處置患者投訴，出院病人電話隨訪記錄是否祥細(xì)，對隨訪結(jié)果有無處理意見；對病人投訴有無記錄，有無有效的整改措施。有無認(rèn)真處理群眾投訴、舉報，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。 ⑥、有無利用多種形式 公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效、投訴及處理等。 ⑦、有無認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系以及開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚正氣，樹立新風(fēng)，共建和諧醫(yī)院的學(xué)習(xí)活動； ⑧、是否堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關(guān)于治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作部署，認(rèn)真扎實做好自查自糾、查處案件和健全制度等項工作，同時切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)務(wù)人員考核、評優(yōu)、評先的 重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士再次注冊相結(jié)合。 ⑨、加強糾風(fēng)工作，落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，有無醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財物；有無醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益，有無藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，有無發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。