【正文】 醫(yī)院門急診質(zhì)量管理 醫(yī)院急診醫(yī)療質(zhì)量管理制度 急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 加強(qiáng)急診科能力建設(shè) ,做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理 ,搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。 急診科醫(yī)務(wù)人員 質(zhì)量管理是門急診管理的核心，一切管理工作應(yīng)緊緊圍繞促進(jìn)質(zhì)量展開，應(yīng)抓住門急診質(zhì)量管理的特點，明確質(zhì)量管理的主要內(nèi)容，分析和掌握影響門急診質(zhì)量的主要因素，堅持質(zhì)量管理的基本原則，有針對性地開展質(zhì)量控制?，F(xiàn)就我院門急診質(zhì)量管理方法進(jìn)行探討。 診急救管理及其改革 急診室機(jī)構(gòu)及專業(yè)的設(shè)置 （一）急診科的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 急診科的設(shè) 置有兩種：一類是把急診工作作為醫(yī)院門診的一部分，在門診部內(nèi)設(shè)急救室，屬于門診部管理；另一類就是獨立于門診部的急診科，有時可設(shè)急救中心，以加強(qiáng)急診工作的開展。采取哪一種方式，主要根據(jù)衛(wèi)生部 1984 年下達(dá)的衛(wèi)醫(yī)司字第 36 號文《關(guān)于發(fā)布 醫(yī)院急診科（室）建設(shè)方案（試行） 的通知》以及 1994 年下達(dá)的衛(wèi)醫(yī)發(fā)第 30 號文《關(guān)于下發(fā) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行） 的通知》提出的要求辦理，一般一級醫(yī)院設(shè)急救室，二級以上綜合醫(yī)院設(shè)急診科。 急診科的管理體制基本要求是：①急診科直屬副院長（分管業(yè)務(wù)）或院長管 理；②實行科主任負(fù)責(zé)制，通?？稍O(shè)副主任 1～ 2 人，急診科主任由具有較高急診醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)能力和一定管理能力的專業(yè)人員擔(dān)負(fù)，副主任協(xié)助主任工作；③急診科必須創(chuàng)造條件實現(xiàn)急診醫(yī)師全部固定制。規(guī)模較大的急診科可分設(shè)若干個急診組長，具體負(fù)責(zé)相應(yīng)專業(yè)的急診搶救工作；④有關(guān)科室派出人數(shù)固定的急診醫(yī)師，并注意輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、高年住院醫(yī)師和主治醫(yī)師適當(dāng)比例。 急診室的管理體制可略簡于急診科，要求是：①急診室隸屬門診部管理，由一名門診部副主任或主任主管急診工作；②醫(yī)院成立急診領(lǐng)導(dǎo)小組，在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由 醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、急診室護(hù)士長、各臨床科室主任或副主任組成；③急診室的醫(yī)師人員確定定額，由各科派出，每次輪轉(zhuǎn)時間不得少于三個月，派出人員受門診部和所在臨床科室的雙重領(lǐng)導(dǎo)。 （二）急診科的專業(yè)設(shè)置 各院急診科的專業(yè)設(shè)置可根據(jù)情況決定，不求統(tǒng)一，但以下基本點必須作為共同要求：①必須保證內(nèi)、外、兒科的基本專業(yè)設(shè)置；②必須保證不設(shè)專業(yè)的其他專科醫(yī)師的隨叫隨到；③必須保證 24 小時應(yīng)診；④必須做好急診和病房之間的協(xié)調(diào)，當(dāng)急診高峰時病房值班醫(yī)師到急診支援；⑤對急診數(shù)量不多但又不可缺少的?？瓶捎刹》恐蛋噌t(yī)師兼 管急診工作；⑥急診科醫(yī)師必須掌握氣管插管技術(shù)，必要時可請麻醉科、耳鼻喉科等密切配合，保證一旦發(fā)生需行插管急救病人的情況時要隨喚隨到。 急診管理要點 一、制定急診就診范圍 確定急診范圍的目的是保證凡符合范圍的急診病人能得到緊急處理。就診范圍內(nèi)容各地各醫(yī)院情況不一，可根據(jù)實際情況作出詳細(xì)規(guī)定，但必須包括以下情況：⑴急性損傷，尤其是復(fù)合損傷、骨折和關(guān)節(jié)脫臼等；⑵急腹癥；⑶高熱；⑷大出血（包括消化道出血、大咯血等）；⑸嚴(yán)重心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；⑹各類休克；⑺急性中毒（包括食物中毒、藥物中毒、 氣體中毒和蛇咬傷等）；⑻急性呼吸道阻塞，氣管異物；⑼昏迷、抽搐者；⑽腦血管意外；⑾燒傷、電擊傷、溺水、自殺（包括有嚴(yán)重自殺傾向時）、中暑等；⑿陰道大出血、臨產(chǎn)、流產(chǎn)；⒀急性尿潴留；⒁急性視力阻礙、眼外傷、眼內(nèi)異物；⒂嚴(yán)重急性皮炎；⒃嚴(yán)重急性口腔炎癥、拔牙后出血、下頜關(guān)節(jié)脫臼等；⒄疑診急性烈性傳染?。虎轴t(yī)師認(rèn)為其他符合急診搶救條件者。對急診范圍的規(guī)定不能死板不變，在實際急診過程中，急診病人可分為兩大類：一類是一般急診病人，主要對發(fā)熱、疼痛、腹瀉、嘔吐、眩暈、哮喘、鼻衄等的處理，占急診病人的大多數(shù)；另一類是急診 危重病人，必須進(jìn)行搶救者。重點是后者。 二、切實抓好預(yù)檢質(zhì)量 預(yù)診預(yù)檢工作是急診科的前哨，最早接觸急診病人的護(hù)士通過望、問、聞、切對病人重點檢查體征，采問簡單病史，迅速作出準(zhǔn)確判斷，完成分診。要求有較好經(jīng)驗、較好素質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任預(yù)診工作，其主要作用是：①判明危重程度和性質(zhì)，作出分診；②通知有關(guān)醫(yī)師盡快接診；③辦理掛號手續(xù)（十分危急時應(yīng)先通知醫(yī)師搶救，再補辦掛號手續(xù)）；④認(rèn)真接待和處理病人，送入診察室或搶救室；⑤發(fā)生大批急診病人來院時要及時報告，呼求醫(yī)護(hù)人員增援；⑥對無急診值班的?？埔艚杏嘘P(guān)專科醫(yī)師 參加急診；⑦對確實不符合急診條件的病人要作妥善處理，并做好解釋工作，但一般不能輕率從事，以防貽誤病情；⑧對危急重病人按綠色通道處理，可先填寫血、尿、便等檢查申請單并通知有關(guān)醫(yī)技科室派員來急診室作有關(guān)檢驗；⑨認(rèn)真做好各種記錄工作。 三、嚴(yán)格崗位責(zé)任制 急診工作 24 小時連續(xù)應(yīng)診是急診科的重要特點，因此要特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格崗位責(zé)任制，包括急診工作制度、首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度、搶救制度、護(hù)理制度、病例書寫制度、值班制度、消毒隔離制度、留觀室查房制度、出診搶救制度、監(jiān)護(hù)室工作制度、死亡病例討論報告制度、救護(hù)車使用制 度等。特別是強(qiáng)調(diào)堅持值班制度，不得擅離職守，實行上班簽到，離開急診室要說明去向（掛牌示意）。首診負(fù)責(zé)制又是重要的急診制度，首診包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師。凡涉及他科病人應(yīng)在先作緊急處理的前提下，邀請他科會診或轉(zhuǎn)科，對病情危重要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人要預(yù)先進(jìn)行聯(lián)系落實，寫好轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病歷，必要時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送以免途中發(fā)生意外，總之必須做到掌握轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院指征，保證安全，事先取得聯(lián)系落實者方可轉(zhuǎn)診。 要認(rèn)真重視病歷書寫制度。急診病歷要做到簡明扼要、突出重點、準(zhǔn)確無誤、清晰明了，它既是搶救處理過程的真實寫照，又 是處理糾紛事故的法律依據(jù)。對病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、地址、電話號碼要填寫完整，對到院時間、接診時間、病史、體檢、印象診斷、檢查、處理意見都要進(jìn)行記錄，尤其對生命體征記錄應(yīng)寫明具體數(shù)據(jù)，不能以含糊詞語代替。對各種醫(yī)囑、病情記錄、交接班、會診、搶救、病人離院或死亡時間也應(yīng)記錄無誤。凡搶救當(dāng)時來不及記錄者，允許追記，但對追記內(nèi)容必須真實，并在 4 小時內(nèi)完成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)師簽字才有效。急診病歷應(yīng)由醫(yī)院保管，病人或家屬需要者可給予復(fù)印件。病人應(yīng)享有這方面的知情權(quán)。 要注意加強(qiáng)請示 匯報制度。請示匯報的方式通常采用逐級報告，即科室內(nèi)首先向科主任、護(hù)士長報告，再由科室向醫(yī)務(wù)處（科）匯報，由醫(yī)務(wù)處（科）決定是否向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。但在十分重大和緊急情況下可直接向醫(yī)務(wù)處（科）甚至向院長請示匯報。凡遇下列情況者應(yīng)作請示匯報：①遇有大批外傷、中毒、意外傷害或特大交通事故病人來院急診者；②特殊病人（知名人士、外國人或港澳臺同胞等）；③涉及法律問題的病人；④發(fā)生重大醫(yī)患糾紛的病人；⑤難以斷決是否轉(zhuǎn)院的病人；⑥需涉及較多科室協(xié)調(diào)診治并需院方出面組織的病人等。 四、提高急診工作質(zhì)量 急診質(zhì)量管理始終 是急診工作的核心。急診質(zhì)量控制要圍繞“快、準(zhǔn)、好”的原則，所謂快，就是要從分診、接診、檢查、處理、搶救、留觀、轉(zhuǎn)歸等各個環(huán)節(jié)都要做到分秒必爭，不拖延；所謂準(zhǔn)，就是要求分診、診斷和處理的準(zhǔn)確率高，漏診、誤診率低；所謂好，就是要求病歷書寫質(zhì)量、器械設(shè)備完好率、搶救成功率、病人滿意率都好。從實際急診工作的實踐證明，要做到“快、準(zhǔn)、好”就必須注意加強(qiáng)以下幾項工作：⑴急診科醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)和責(zé)任心，切實做到主動、熱情、禮貌、周到、細(xì)致地服務(wù)，力求做到急病人所急，想病人所想；⑵要自始至終強(qiáng)調(diào)“急”字，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的“時間 ”觀念，充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員與時間搶生命的高尚品質(zhì)和工作態(tài)度；⑶要力求保持急診器械設(shè)備的完好率，急診藥品配備數(shù)量質(zhì)量都符合要求，做到專人專管，嚴(yán)格交接班制度，避免發(fā)生因器械設(shè)備或急救藥品問題而招致影響搶救工作進(jìn)行事件的發(fā)生；⑷嚴(yán)格規(guī)范各種記錄、表格資料登記的完整性、真實性、及時性；⑸認(rèn)真防范醫(yī)療事故的發(fā)生；⑹嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救操作程序；⑺重視技術(shù)培訓(xùn)，鍛煉過硬本領(lǐng)；⑻重視病人和家屬的主訴，真實完整地了解病情，防止技術(shù)診斷上的片面武斷或疏漏大意；⑼不得在病人面前討論病情，不得對同行出于忌妒或其他原因而制造醫(yī)患矛盾 ，也不可不留余地地向病人或家屬隨意許諾“無危險”，要根據(jù)病情發(fā)展及時向家屬通報病情，使家屬有相應(yīng)的思想準(zhǔn)備；⑽切忌不懂裝懂和自以為是，對危重疑難病人要及時請示上級醫(yī)師或會診醫(yī)師，防止由于醫(yī)務(wù)人員的因素招致貽誤病人病情的惡果；⑾醫(yī)務(wù)人員要恪守行風(fēng)建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，杜絕因病人家屬與醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生“經(jīng)濟(jì)往來”問題而招致的醫(yī)療糾紛難題。 五、制定急診搶救程序 急診搶救程序既是保證搶救工作井然有序、提高效率，又是提高急診工作質(zhì)量和提高搶救成功率的重要措施。急診搶救程序是長期急診工作的經(jīng)驗和教訓(xùn)的綜合，也是提 高急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和熟練技術(shù)操作能力的有效方法，各院要重視這項工作的業(yè)務(wù)建設(shè)，并嚴(yán)格執(zhí)行。常見的搶救程序有：〔 1〕呼吸心跳驟停搶救程序；〔 2〕急性心力衰竭搶救程序；〔 3〕急性心肌梗塞搶救程序；〔 4〕急性呼吸衰竭搶救程序；〔 5〕急性致使性心律紊亂搶救程序；〔 6〕急性肝昏迷搶救程序；〔 7〕急性腎功能衰竭搶救程序；〔 8〕各種休克搶救程序；〔 9〕急性上消化道大出血搶救程序；〔 10〕急性腦血管意外搶救程序；〔 11〕糖尿病酮癥酸中毒搶救程序；〔 12〕各種危象（甲狀腺、腎上腺、高血壓危象）搶救程序；〔 13〕顱腦外傷、 顱內(nèi)高壓搶救程序；〔 14〕大咯血搶救程序；〔 15〕癲癇持續(xù)發(fā)作搶救程序；〔 16〕哮喘持續(xù)發(fā)作搶救程序；〔 17〕高熱、超高熱搶救程序；〔 18〕水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)搶救程序；〔 19〕電擊傷、溺水、中毒搶救程序；〔 20〕急性農(nóng)藥中毒搶救程序；〔 21〕一氧化碳中毒搶救程序；〔 22〕自殺搶救程序；〔 23〕燒傷搶救程序；〔 24〕急性食物中毒搶救程序等。 現(xiàn)代急救醫(yī)療體系基本組成 一、急救組織管理機(jī)構(gòu) 急救組織管理機(jī)構(gòu)上至國家，下至縣城鄉(xiāng)鎮(zhèn)，它是制定國家、城市、地區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的急救醫(yī)療體系（ EMSS）的指導(dǎo)方 針、政策，制定發(fā)展急救醫(yī)療事業(yè)的規(guī)劃、目標(biāo)和措施的機(jī)構(gòu)。當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)傷事故時對急救工作進(jìn)行決策指導(dǎo)，必要時進(jìn)行全局性指揮。這種組織管理機(jī)構(gòu)可設(shè)：①各級政府領(lǐng)導(dǎo)下的急救醫(yī)療體系的管理協(xié)調(diào)組織；②由與急救有關(guān)的政府行政部門（例如衛(wèi)生、公安、交通、醫(yī)藥、信息產(chǎn)業(yè)、教育等）聯(lián)合組成的各級急救醫(yī)療顧問委員會；③各級急救醫(yī)療通訊指揮系統(tǒng)及其權(quán)力機(jī)構(gòu)（通常設(shè)在衛(wèi)生行政部門內(nèi)）；④各級急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體（包括中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會和紅十字會相關(guān)團(tuán)體）；⑤急救立法及資格評審組織；⑥急診醫(yī)學(xué)宣傳教育和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)；⑦急救計劃和工作評 估組織。 急救組織管理機(jī)構(gòu)對于重大事故或災(zāi)害的急救組織工作起著至關(guān)重要的作用，因為在這種情況下必須依靠在政府領(lǐng)導(dǎo)下的各部門協(xié)作配合?，F(xiàn)在我國一些主要城市都建立了急救組織領(lǐng)導(dǎo)小組，以應(yīng)付包括空難在內(nèi)的重大傷亡事故的急救工作。 1998 年長江、嫩江、松花江特大洪水發(fā)生時，以江澤民同志為核心的黨中央十分關(guān)懷災(zāi)難造成的傷亡和疫情問題，李嵐清副總理親自主持衛(wèi)生部等領(lǐng)導(dǎo)部門布置工作就是最顯明的例證。 二、急救醫(yī)療總體規(guī)劃