【導(dǎo)讀】么黨首正常情況下都是辭職。研究民營醫(yī)療經(jīng)營管理與營銷策劃這么多年，個(gè)人認(rèn)為，一個(gè)經(jīng)營不善的醫(yī)院，定不是找醫(yī)生、策劃、經(jīng)營、市場的問題，而是換總經(jīng)理。就像患者對我們一個(gè)。醫(yī)院的評價(jià)，就是我們要注意的一樣。在一個(gè)醫(yī)院，員工對總經(jīng)理的不滿就是總。從與員工的交流以及對員工行為的觀察中，就可看出這個(gè)醫(yī)院。總經(jīng)理的處事風(fēng)格。這次去的一家醫(yī)院，員工談到最多的就是，我們反饋問題了，卻沒人管，我們提供意見了，卻也沒人接納。究經(jīng)營策略，進(jìn)行經(jīng)營決策，采取種種經(jīng)營行為。以及社會經(jīng)濟(jì)狀況和市場經(jīng)濟(jì)條件等則是形成某種經(jīng)營機(jī)制的外在決定因素。醫(yī)院質(zhì)量保證機(jī)制與各種經(jīng)營管理機(jī)制密切相關(guān)，不可分割。至90年代，美國有了23所大學(xué)開設(shè)衛(wèi)生管理本科專業(yè)，有64所大。美國提供衛(wèi)生管理博士研究生教育的大學(xué)有。據(jù)悉，北京同仁醫(yī)院已在國內(nèi)率先引進(jìn)了MBA畢業(yè)生，遇、代價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)及危機(jī)意識，不斷增強(qiáng)超前預(yù)見、洞察規(guī)律、把握局勢的能力。

　　

【正文】 區(qū)分費(fèi)用與成本，費(fèi)用是按期間匯集的資金耗費(fèi)，成本是按成本對象匯集的資金耗費(fèi)。費(fèi)用只有對象化以后，才能形成成本，只有與獲取收入相配比的費(fèi)用，才能進(jìn)入成本，當(dāng)期的費(fèi)用不等于當(dāng)期的成本。應(yīng)計(jì)入成本的費(fèi)用，是指為醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，以及為組織和管理醫(yī)院業(yè)務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。不應(yīng)計(jì)入成本的費(fèi)用，是指專用基金和專項(xiàng)撥款支付的費(fèi)用；中標(biāo)科研課題補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療事故賠償款、交通肇事及違章罰款，以及其他意外事故支付的費(fèi)用（但在未改變現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法前可暫記入）。 2．劃清本期發(fā)生與非本期發(fā) 生費(fèi)用的界限。以權(quán)責(zé)發(fā)生制為依據(jù)，在計(jì)算期內(nèi)發(fā)生的當(dāng)期費(fèi)用應(yīng)計(jì)入成本；在計(jì)算期內(nèi)分期計(jì)入的通過 “ 預(yù)提費(fèi)用 ”或 “ 待攤費(fèi)用 ” 科目分期計(jì)入的費(fèi)用，應(yīng)分期計(jì)入成本。 3．劃清各部門之間的費(fèi)用界限。為了正確地計(jì)算各科室成本，分清成本責(zé)任，必須準(zhǔn)確劃分在業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的一切費(fèi)用，并分別記入各科室和各自帳戶。 （四）醫(yī)院科室成本核算的方法 成本核算是對各項(xiàng)費(fèi)用按照規(guī)定程序進(jìn)行歸集、分配、再歸集、再分配的數(shù)據(jù)處理過程。 1．做好賬務(wù)處理 （ 1）直接成本科室的核算 為了核算醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑加工的科室成本，在資金占用類設(shè)置 “ 醫(yī)療服務(wù)成本 ” 、 “ 藥品銷售成本 ” 、 “ 制劑加工成本 ” 帳戶。借方記各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動中發(fā)生的費(fèi)用；貸方記沖銷轉(zhuǎn)出數(shù)，月末結(jié)轉(zhuǎn) “ 業(yè)務(wù)收支結(jié)余 ” 帳戶后無余額。 “ 醫(yī)療服務(wù)成本 ” 按臨床和檢查治療科室設(shè)一級明細(xì)帳戶。 “ 藥品銷售成本 ” 按藥劑科設(shè)一級明細(xì)帳戶； “ 制劑加工成本 ” 控制劑產(chǎn)品設(shè)一級明細(xì)帳戶。 這三類直接成本均采用多欄式明細(xì)帳核算。 （ 2）間接成本科室的核算 為了核算后勤服務(wù)、科技信息、行政管理的科室成本，在資金占用類設(shè)置 “ 后 勤服務(wù)成本 ” 、 “ 科技信息成本 ” 、 “ 行政管理成本 ” 帳戶。借方記業(yè)務(wù)活動中發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，貸方記配計(jì)入 “ 醫(yī)療服務(wù)成本 ” 、 “ 藥品銷售成本 ” 、“ 制劑加工成本 ” 數(shù)；月終無余額。 “ 后勤服務(wù)成本 ” 、 “ 科技信息成本 ” 按其核算的科室、部門設(shè)置一級明細(xì)帳戶； “ 行政管理成本 ” 按十一個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目下設(shè)一級明細(xì)帳戶。這三類間接成本均采用多欄式明細(xì)帳核算。 （ 3）按一定比例提取的大型設(shè)備更新維護(hù)費(fèi)、一般修購費(fèi)，要求與現(xiàn)行醫(yī)院會計(jì)制度內(nèi)容、要求相一致。 2．為了使科室成本核算與經(jīng)濟(jì)管理考核結(jié)合起來，不能單純用收入指標(biāo)作為 考核依據(jù)，必須通過 “ 定人員、定消耗、定收入、定技術(shù)、定質(zhì)量 ” 等定額管理來完成。各科室按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所取得的各項(xiàng)收入及其他指標(biāo)要與財(cái)務(wù)核算使用的會計(jì)科目、數(shù)額相一致并按月進(jìn)行核對。 3．間接科室成本的分?jǐn)? 間接科室成本的分?jǐn)傆?jì)算： 圖 3 成本分?jǐn)偸疽鈭D （五）科室成本核算的要求 （ 1）醫(yī)院應(yīng)健全經(jīng)營管理機(jī)構(gòu)，并與財(cái)務(wù)科共同核算科室（部門）成本，加強(qiáng)科室成本考核。 （ 2）做好科室成本核算基礎(chǔ)工作。按科室（部門）設(shè)置帳戶，及時(shí)準(zhǔn)確地反映物化勞動和活勞動消耗。 （ 3）加強(qiáng)定額管理。 （ 4）科室成本核算要與綜合評價(jià)考核結(jié)合起來，達(dá)到降低消耗，合理利用衛(wèi)生資源的目的。 （ 5）科室成本核算的有關(guān)指標(biāo)要和財(cái)務(wù)核算指標(biāo)統(tǒng)一。以科室為責(zé)任單位的成本核算，是單位內(nèi)部的二級核算，科室成本是醫(yī)院總成本的組成部分，為了使科室成本核算與經(jīng)濟(jì)管理考核結(jié)合，按月 核對帳目數(shù)額。 三、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是指按各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算成本。其目的是通過核算項(xiàng)目成本，正確計(jì)算各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際消耗，合理制定收費(fèi)價(jià)格，合理安排預(yù)算，爭取使醫(yī)療消耗得到應(yīng)有補(bǔ)償。目前，我國醫(yī)院都是實(shí)行按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度。因此，加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目的成本管理，是當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營管理的起碼要求。 （一）醫(yī)療項(xiàng)目成本構(gòu)成 醫(yī)療項(xiàng)目成本的內(nèi)容可分為六類： 勞務(wù)費(fèi)用。包括工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)等。 公務(wù)費(fèi)用。包括辦公費(fèi)、郵電費(fèi)等。 業(yè)務(wù)費(fèi)用。包括煤、水、電等消耗。 藥品材料費(fèi)用。包括中、西藥品、試劑及衛(wèi)生材料的消耗。 大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費(fèi)及一般修購費(fèi)用。 低值易耗品消耗。 （二）醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的原則和要求 一般性服務(wù)項(xiàng)目成本核算，要合理攤?cè)雱趧?wù)性費(fèi)用。 高科技醫(yī)療項(xiàng)目和新技術(shù)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，要充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。 急救醫(yī)療項(xiàng)目及搶救醫(yī)療設(shè)備的項(xiàng)目成本核算，要以上年度的實(shí)際利用率為依據(jù)，充分考慮其風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)性價(jià)值。 做好醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)工 作。目前多數(shù)醫(yī)院的固定資產(chǎn)成本，采取按一定比例提取的方法計(jì)算。應(yīng)隨著改革的逐步深化，做到按固定資產(chǎn)的合理折舊計(jì)提成本。 加強(qiáng)定額管理。合理的消耗定額，是核算項(xiàng)目成本的重要依據(jù)。確定了合理定額，才能確定費(fèi)用的分?jǐn)偙壤? 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，應(yīng)由單項(xiàng)成本核算逐漸向綜合成本核算擴(kuò)展。 （三）醫(yī)療項(xiàng)目成本核算程序和方法 醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用兩部分。直接費(fèi)用直接計(jì)入該醫(yī)療項(xiàng)目成本之中；間接費(fèi)用應(yīng)按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，?jì)入各有關(guān)的醫(yī)療項(xiàng)目成本之中。 1．直接費(fèi) 用分配辦法 工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)：按測算期內(nèi)各醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際勞務(wù)消耗計(jì)入項(xiàng)目成本中。攤銷方法如下： 工資（每小時(shí)費(fèi)用）＝ [月平均工資（元） /（月工作日 日工時(shí)數(shù)） ]單項(xiàng)工作時(shí)數(shù) 補(bǔ)助工資（每小時(shí)費(fèi)用）＝ [月平均補(bǔ)助工資（元） /（月工作日 日工時(shí)數(shù)） ] 單項(xiàng)工作時(shí)間 工作人數(shù) 職工福利費(fèi)（每小時(shí)費(fèi)用）＝ [月平均職工福利費(fèi) /（月工作日 日工作時(shí)數(shù)） ] 單項(xiàng)工作時(shí)間 工作人數(shù) 業(yè)務(wù)費(fèi)：根據(jù)業(yè)務(wù)費(fèi)發(fā)生特點(diǎn)，按以下辦法分?jǐn)偂? 水：根據(jù)實(shí)際 消耗，對各種服務(wù)項(xiàng)目用水量比例進(jìn)行估算，按比例分?jǐn)偂? 電：動力用電和照明用電，有計(jì)量的按實(shí)際消耗分?jǐn)?；無計(jì)量的，根據(jù)各服務(wù)項(xiàng)目的用電比例進(jìn)行分?jǐn)偂? 煤：取暖用煤按面積分?jǐn)?；業(yè)務(wù)用煤按用汽量比例或按人數(shù)分?jǐn)偂? 低值易耗品：醫(yī)療業(yè)務(wù)所用的低值易耗品和雜項(xiàng)費(fèi)用，凡能直接計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目的，按實(shí)際支出數(shù)分?jǐn)?；不能直接?jì)入的，按各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作人員占全院職工總數(shù)比例分?jǐn)偂? 衛(wèi)生材料費(fèi)（包括直接用于診治、處置的藥品）：按實(shí)際消耗量分別計(jì)入各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目。房屋及大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費(fèi) 及一般性修購費(fèi)：根據(jù)各醫(yī)療項(xiàng)目所占用的固定資產(chǎn)總值，按規(guī)定提取標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，計(jì)入各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本之中。 2．間接費(fèi)用分?jǐn)傓k法 輔助科室費(fèi)用：包括設(shè)備維修室、木工室、變電室、電話室（交換臺）、動物室、浴室、洗衣房、鍋爐房、縫紉組、污物洗滌消毒室、供應(yīng)室、圖書室、司機(jī)班、太平間等部門發(fā)生的費(fèi)用。這些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計(jì)量表的按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算；無計(jì)量表的按一定比例計(jì)算。 管理費(fèi)用計(jì)算部門：包括院長室、黨委辦公室、工會及各職能科室所發(fā)生的費(fèi)用。 以上間接費(fèi)用的分?jǐn)?公式： 某類應(yīng)分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用＝計(jì)算期內(nèi)間接費(fèi)用額 該類間接費(fèi)用的分配率 間接費(fèi)用分配率＝某類（間接費(fèi)用）發(fā)生部門人數(shù) /醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、制劑部門人數(shù)之和 100 ％ （四）單項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本計(jì)算 單項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目是指門診、急診、住院、手術(shù)及各醫(yī)技科室的各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目的單項(xiàng)成本。其固定資產(chǎn)成本攤銷計(jì)算方法如下： 掛號＝固定資產(chǎn)修購費(fèi) 應(yīng)提比率 /測算期內(nèi)工作量 住院＝固定資產(chǎn)修購費(fèi) 應(yīng)提比率 /測算期內(nèi)工作量 手術(shù)＝固定資產(chǎn)修購 費(fèi) 應(yīng)提比率 /測算期內(nèi)手術(shù)室核定的總工時(shí)數(shù) 單項(xiàng)手術(shù)時(shí)間 檢診、治療項(xiàng)目（每小時(shí)費(fèi)用）＝固定資產(chǎn)修購費(fèi) 應(yīng)提比率 /年工作日 日工作時(shí)數(shù) 單項(xiàng)工作時(shí)數(shù) 四、病種醫(yī)療成本核算 病種醫(yī)療成本核算在我國還是一個(gè)新的研究課題。隨著醫(yī)院改革的發(fā)展，此課題已開始提到了議事日程。首先是有些省市實(shí)行了 “ 總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整 ” 的宏觀調(diào)控措施，它必然對醫(yī)院的經(jīng)營活動形成強(qiáng)有力的制約。但是，合理的 “ 總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整 ” 應(yīng)是體現(xiàn)為病種醫(yī)療總費(fèi)用的控制及病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整。否則，久而久之，就有可能對 醫(yī)院經(jīng)營產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。故此，研究病種醫(yī)療成本已成為現(xiàn)實(shí)需要。其次，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步實(shí)施，也需要探索以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算或是以病種為單位的費(fèi)用預(yù)付制度。為此，也有必要研究病種醫(yī)療成本。再其次，現(xiàn)在已有少數(shù)醫(yī)院實(shí)行了少數(shù)常見病的病種醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)制度，隨著這種按病種收費(fèi)范圍的擴(kuò)大，更加需要進(jìn)行病種醫(yī)療成本核算，以合理確定病種醫(yī)療價(jià)格。 （一）病種病例分型 病種醫(yī)療成本可按不分型的病種綜合進(jìn)行病種醫(yī)療成本核算。但是，這樣核算的病種醫(yī)療成本是 “ 病例組合 ” 內(nèi)涵很不完整的醫(yī)療成本。由于在同 一種病種之中，因其病情輕重、合并癥有無和多少，以及醫(yī)療技術(shù)手段等顯著差異，其醫(yī)療消耗大不相同，其成本必然有很大差別。因此，最好是進(jìn)行病種分型的病種醫(yī)療成本核算。就是對每個(gè)病種都按分型標(biāo)準(zhǔn)，各分為工 A、 B、 C 三種類型，分別進(jìn)行醫(yī)療成本核算。 （二）病種醫(yī)療成本核算方法 病種醫(yī)療成本核算有兩種方法：一是歷史成本法。就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，進(jìn)行病種成本核算。二是標(biāo)準(zhǔn)成本法。就是對每個(gè)病種按病例分型制訂規(guī)范化的診療技術(shù)方案；再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本核算病種 醫(yī)療成本。 （三）歷史成本法技術(shù)路線 病種醫(yī)療成本核算歷史成本法，國內(nèi)已有初步研究（詳見《中華醫(yī)院管理雜志》 1993 年第 9 期張鷺鷺等的《單病種成本核算》一文）。 歷史成本法的主要特點(diǎn)，是必須進(jìn)行較為大樣本的病例回顧調(diào)查，以調(diào)查資料為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目歸集，以計(jì)算出項(xiàng)目成本；同時(shí)將間接成本（即所謂非項(xiàng)目科室所發(fā)生的成本），按一定的分?jǐn)傁禂?shù)分配到病種醫(yī)療成本中，最后歸集為病種醫(yī)療成本；并將回顧調(diào)查的實(shí)際費(fèi)用與核算的病種醫(yī)療成本加以對比分析。 （四）標(biāo)準(zhǔn)成本法技術(shù)路線 標(biāo)準(zhǔn)成本法的主要特點(diǎn)是具有標(biāo)準(zhǔn)化要素，并與小樣本病例回顧調(diào)查進(jìn)行對比分析，可節(jié)省大樣本病例回顧調(diào)查所需人力、物力。 標(biāo)準(zhǔn)成本法的優(yōu)點(diǎn)是：既能使病種醫(yī)療成本計(jì)算科學(xué)合理；又具有保證醫(yī)療質(zhì)量的意義。 首先強(qiáng)調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化。 通過制定 “ 病種（分型）的診療技術(shù)方案 ” ，使醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化?！?病種診療技術(shù)方案 ” 的具體內(nèi)容即診療技術(shù)項(xiàng)目。每個(gè)診療技術(shù)項(xiàng)目均分為A、 B、 C 三型填寫具體劑量或使用次數(shù)和天數(shù)；手術(shù)治療分 A、 B、 C 三型填寫手術(shù)等級和麻醉方法；護(hù)理 欄分 A、 B、 C 三型填寫各級護(hù)理天數(shù)。在檢診技術(shù)項(xiàng)目中，包括 X 線檢查、 B 超、 CT、 MRI、心電圖、心向量、超聲心動、肺功能、心導(dǎo)管檢查等，以及其他儀器檢診。在治療技術(shù)項(xiàng)目中，包括中醫(yī)中藥治療；治療處置欄內(nèi)包括吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、換藥和各種急救治療等；儀器設(shè)備及其他治療欄內(nèi)包括放射治療、理療、高壓氧艙、按摩、針灸以及碎石機(jī)治療和心理治療等。 制訂標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)。每個(gè)病種的平均住院天數(shù)分為 A、 B、 C 三型。對不易治愈的慢性病，病人住院天數(shù)不易制訂標(biāo)準(zhǔn)，均按必要完成的檢診項(xiàng)目或完成若干療程的平均住院天 數(shù)測算。 最后，根據(jù)全國或者本地區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一劃價(jià)，測算出病種病例的醫(yī)療成本。 七、 醫(yī)療價(jià)格體系和管理體制 一、醫(yī)療價(jià)格體系分類 （一）按醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的類別形成的價(jià)格體系 1．門診掛號費(fèi)：根據(jù)診斷用文具、紙張、處方等用品的消耗及診斷器械折舊而制定的價(jià)格。 2．手術(shù)費(fèi)：根據(jù)醫(yī)療器械折舊、衛(wèi)生材料消耗、前期準(zhǔn)備所需成本而制定的價(jià)格。 3．化驗(yàn)費(fèi)：主要內(nèi)容涉及衛(wèi)生材料消耗、設(shè)備折舊等。 4．搶救費(fèi)：依據(jù)人員勞務(wù)、監(jiān)測設(shè)備的折舊、衛(wèi)生材料 的消耗而制定的價(jià)格。 （二）按醫(yī)療物品生產(chǎn)配給和消費(fèi)不同形成的價(jià)格體系 （三）按醫(yī)院等級形成的醫(yī)療價(jià)格 （四）按不同消費(fèi)對象形成的價(jià)格體系 二、醫(yī)療價(jià)格的宏觀體系 （一）醫(yī)療服務(wù)比價(jià)體系 商品比價(jià)關(guān)系的最基本要求是等價(jià)交換。因此，確立合理比價(jià)關(guān)系的基本原則是：（ 1）應(yīng)使各種商品（服務(wù)）的價(jià)格反映商品的實(shí)際價(jià)格。（ 2）應(yīng)使各種商品的價(jià)格隨著時(shí)間和供求關(guān)系的變化而變化。（ 3）根據(jù)社會發(fā)展的特定重要，生產(chǎn)價(jià)格和消費(fèi)價(jià)格可以有一定程度的偏離。 （二）醫(yī)