【正文】 制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。 （ 4）各科室除做好本科室的達標工作外， 還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統(tǒng)一部署和安排。 各部門、各科室應(yīng)按《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021年版）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。 （三）自查自糾階段（ 2021 年 7 月至 2021 年 10月） 各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。 醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評，迎接 上級評審。 根據(jù)自查考評的得分情況，進一步補漏補缺。 創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。 （四）沖刺迎檢階段（ 2021 年 10 月至 2021 年 12 月） 根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。 對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。 全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。 五、重點注意 的問題及重點要求 《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，提高醫(yī)院救治能力。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。 根據(jù)《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021 年版）要求，醫(yī)院要杜絕一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等情況。嚴禁設(shè)臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精 神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等不良情形發(fā)生。 醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，質(zhì)控辦要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導(dǎo)，了解工作進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院管理制度，嚴格進行考核。 創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，按照軍令狀要求切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場 ,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員和各民主黨派成員在創(chuàng)建工作中要起好 模范帶頭作用。 創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學(xué)習(xí)標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。 六、問責(zé) 每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責(zé) 任人實行戒免談話； 對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責(zé)人提出書面批評外，還要與科室績效考核掛鉤； 對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核不評先，問題較為嚴重的個人醫(yī)師和護士定期考核中視為不合格，其他工作人員同等處理； 對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴重的，報請上級領(lǐng)導(dǎo)組織處理； 對在創(chuàng)建工作中表現(xiàn)突出的要大力表楊和表彰。 黃山市第三人民醫(yī)院 2021 年 5 月 20日 第五篇：醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案 XXXXXX 附屬醫(yī)院 XXXXXXXXXXX 醫(yī)院爭創(chuàng)二甲醫(yī)院工作實施方案 醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的綜合標志。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備爭創(chuàng)二級甲等綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)研究決定正式啟動爭創(chuàng)“二甲”醫(yī)院工作，為此制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，充分發(fā)揮科室和個人主 觀能動性，推進我院各項工作的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。以群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，提高醫(yī)院綜合實力，實現(xiàn)醫(yī)德好、質(zhì)量好、服務(wù)好，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準，促進醫(yī)院又好又快發(fā)展。 二、目標任務(wù) 通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，將“二甲”要求融入日常工作，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，結(jié)合“創(chuàng)先爭優(yōu)”，科室內(nèi)，科室間開展崗位競賽，加強溝通協(xié)作，共同進步。建立起一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的 隊伍。 舉全院之力，確保通過年內(nèi)省衛(wèi)生廳“等級醫(yī)院評審委員會”對我院二級甲等醫(yī)院的評審。 三、工作步驟 （一）動員學(xué)習(xí)階段 (2021 年 7 月 12 日 — 2021 年 7 月 25日 ) 醫(yī)院成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各科室各部門組建工作組，各組間分工協(xié)作，組織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《 XX 省二級綜合醫(yī)院評審標準》的目的要求，對照現(xiàn)狀，查漏補缺。 召開全院動員大會，布置實施方案，調(diào)動全院每一個職工的積極性，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性，進一步增強緊迫感、責(zé)任 感和使命感，切實把思想統(tǒng)一到爭創(chuàng)二甲的工作上來，齊心協(xié)力，團結(jié)奮斗，扎扎實實地把創(chuàng)建工作完成好。 組織全院中層以上干部集中學(xué)習(xí)《 XX 省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021 年版），在學(xué)習(xí)班上對標準進行解讀，使中層干部領(lǐng)會評審標準的實質(zhì)。 各工作組和各科室負責(zé)人要按照醫(yī)院的總體實施方案，制定各組的工作計劃，召開工作會議，集中學(xué)習(xí)《 XX 省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021 年版），在學(xué)習(xí)班上對標準進行解讀，領(lǐng)會評審標準的實質(zhì)。 各工作組和各科室負責(zé)人將《 XX 省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021 年版）具體內(nèi)容逐條分解，責(zé)任到科，任務(wù)到人，一級抓一級，一級帶一級，做到層層有人抓，項項有人管。全力推進“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作。 組織學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院成功創(chuàng)“二甲”的寶貴經(jīng)驗，指導(dǎo)我院的具體工作。 信息處利用院報、宣傳條幅、電子顯示屏等多種宣傳形式，大力宣傳我院爭創(chuàng)“二甲”的目的和意義，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”“全員參與，人人有責(zé)”的濃厚氛圍。 （二）自查準備階段 (2021 年 7 月 26 日 — 2021 年 9 月 5 日 ) 以科室為單位學(xué)習(xí)“標準”，弄清吃透評審內(nèi)容。 以《 XX 省醫(yī)科院附屬醫(yī)院 XXXXXX 醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)及醫(yī)德管理標準考核評價細則》一書為基礎(chǔ)，結(jié)合《 XX 省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021 年版），組織所屬人員認真學(xué)習(xí)，將評審標準中的醫(yī)院功能、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全等評價體系的內(nèi)容弄懂搞清。 按照科室職能，抓好各項制度的落實，按照工作計劃，對以下工作，做到每周、每月有重點，點面結(jié)合，全面推進。 （ 1）依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。學(xué)習(xí)掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療及護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職 責(zé)及工作制度，進一步完善考核約束機制，實現(xiàn)管理制度化、規(guī)范化。 （ 2）依法辦院加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，每位職工都要立足本職，在崗盡責(zé)，用良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)行為，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。 （ 3）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，完善質(zhì)量管理與持續(xù)改進，保障生產(chǎn)安全。充分發(fā)揮院務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血、安全生產(chǎn)等管理委員會的職能和作用，按照醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量、安全等檢測指標和“二甲”要求認真開展質(zhì)量管理活動。 （ 4）做好人力資源管理，推進學(xué)科建設(shè)。圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。 （ 5）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。 （ 6）做好繼續(xù)教育，強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基 ”考核人人達標。 （ 7）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要以病人為中心 ,強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。 各工作組對工作落實情況定期和不定期進行總結(jié)，分析，發(fā)現(xiàn)問題，討論并解決難題，及時查漏補缺，對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要提出解決的意見建議報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。 各部門、各科室應(yīng)按《 XX 省二級綜合醫(yī)院評審標準》（ 2021 年版）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的儲備。 （三）自評整改階段 (2021 年 9 月 6 日 — 2021 年 9 月 25 日 ) 由創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織院內(nèi)有關(guān)專家，模擬評審檢查方式，分組進行一次全院性自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工作達標情況進行全面考核。 創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。 根據(jù)院內(nèi)自查考評的得分情況，分析匯總，拿出措施進行補救。 （四）迎檢鞏固階段 (2021 年 9 月 26 日 — 2021 年 10 月 15 日 ) 根據(jù)自評情況，進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)，繼續(xù)鞏固。 對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。 向主管衛(wèi)生行政部門提交評審申請書和其他申報材料。 安排好聯(lián)絡(luò)接待人員，全院職工以良好的精神面貌，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核。． 四工作要求 （一）統(tǒng)一思想提高認識 創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院是醫(yī)院全面加強管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次和長遠發(fā)展有重要而深遠的意義。全院干部職工一定要從思想和行動上，與醫(yī)院的工作部署保持高度一致，把創(chuàng)建工作當成頭等大事，抓好落實到位。 （二）人人參與在崗盡責(zé) 創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門、各科室、各崗位堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制。全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，“志愿者”要發(fā)揮 無私奉獻精神，團結(jié)全院職工，結(jié)合“三好一滿意”活動，提升醫(yī)院品牌，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻 （三）精心布置狠抓落實 創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作是我院當前最重要的中心任務(wù)之一。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向上級主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得指導(dǎo)、支持和幫助。各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實，力保與本科室本專業(yè)有關(guān)的指標徹底達標。 （四）反復(fù)督查失分問責(zé) 創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作時間緊任務(wù)重，全院干部職工要發(fā)揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，創(chuàng)造性的完成這一艱巨任務(wù)。主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、工作組組長 要反復(fù)督導(dǎo)，檢查落實情況。無特殊原因造成的失分行為，一律進行問責(zé)。 五、保障措施 嚴禁發(fā)生以下行為： 表和工作要求完成工作任務(wù)或工作未達標標，且不采取積極補救措施，影響了醫(yī)院評審工作結(jié)果。 2 落實整改方式： 核掛鉤，年終綜合目標考核不評優(yōu)； 獎勵方式 院等級評審工作后，根據(jù)科室和個人貢獻給予一定數(shù)額的獎金。 XXXXXX 醫(yī)院二〇一一年七月十三日