【正文】 相關(guān)血流感染，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實。 （十）確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_(dá)到 100%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2021 年版）》，繼續(xù)加強內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌合格率達(dá)到 100%。 八、按章辦事，保證醫(yī)療安全 全院醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第 一、防范在先”的觀念，本著對病人生命負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。 （一）相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全 意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。 （二）相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。 （三）建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理 制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。 （四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務(wù)。 （五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、血液透析室、檢驗科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防 預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。 （六）遵照執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強對放射科、檢驗科、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率 98%。 （七）嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)勞動保護的法律法規(guī)，制定員工在醫(yī)療過程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；定期對員工進行勞動保護法律法規(guī)的宣傳教育并進行 相應(yīng)的考核，定期為員工進行體檢并建立員工健康檔案。 九、合理經(jīng)營，依法理財 財務(wù)管理必須嚴(yán)格遵循國家的法律法規(guī)即《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，推行成本核算，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。 （一）進一步加強《會計法》、《預(yù)算法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)和落實；加強對貨幣資金、實物資產(chǎn)、對外投資、工程項目、采購與付款、籌資、銷售與收款、成本費用等經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制；確保資產(chǎn)安全 ，促進經(jīng)濟活動健康發(fā)展。 （二）要按照財政部關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算；進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本；進一步規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目經(jīng)集體討論后按規(guī)定程序報批，實行重大經(jīng)濟事務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費，實行醫(yī)療服務(wù)項目、價格公示制度，增加收費透明度，合法組織收入；加強對藥品、材料、設(shè)備等的管 理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品材料消耗，實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，嚴(yán)格控制支出，堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，加強對分支機構(gòu)、目標(biāo)管理科室的財務(wù)監(jiān)督；嚴(yán)禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”；完善收入分配辦法，建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。 十、嚴(yán)格質(zhì)量管理，不斷改進提高 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實落實規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī) 療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、質(zhì)控科、傳染病控科等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實；各臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級責(zé)任制和責(zé)任追究制。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制 度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。 特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療場所如急診室、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)科病房；重點環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運途中等；重點病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心血管內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。 今年醫(yī)院將重點做好三大重點工作（①加強醫(yī)療質(zhì)量管理，②加大門、急診工作管理 力度，③加強督導(dǎo)臨床合理規(guī)范用藥），抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量）。 （三）切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理： 相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實。堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。 嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制 度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保障。 （四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實；要提高醫(yī)療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)。（ 2）按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提高全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。（ 3）學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進臨床科室合理規(guī) 范用藥，提高臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。（ 4）完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷、 C/D 型病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。（ 5）抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓(xùn)。（ 6）加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對住院醫(yī)師的履行 職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。（ 7）明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們的醫(yī)療工作中的核心骨干作用。（ 8）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。（ 9）確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。（ 10）以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。（ 11）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 單病種和本科前 5 位住院病種。 手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進除按前述 12 條執(zhí)行外，還需：（ 1）完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（ 2）加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查 —— 術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù) 者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。（ 3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。（ 4）縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。（ 5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序， 加強術(shù)后病人的管理。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（ 2）完善門診各項咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。（ 3）完善和公示當(dāng)日知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師 排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（ 4）確保副高以上醫(yī)生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（ 5）加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見做到件件有落實。（ 6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。 （ 7）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間≤ 10 分鐘。 （ 8）門診所有檢驗、心電、超聲影像 及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。 急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）加強急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。（ 2）急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，堅持崗位培訓(xùn)制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。（ 3）完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診 10 分鐘到位，急診留觀時間平均不超過 48 小時。（ 4）切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負(fù)責(zé)制、急 診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。（ 5）急診搶救工作必須及時，急診搶救室及病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥ 80%。（ 6）加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（ 7）急診檢驗、放射、 B 超、藥房 24 小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診 病人的臨床需要。（ 8）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。 血液凈化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《診療常規(guī)》、《操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，醫(yī)護人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案。（ 2）進一步完善質(zhì)量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設(shè)備維護制度、血液凈化告