【正文】 病人、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥ 90% 病人與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥ 90% 病人、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥ 90% 社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥ 90% 第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理整改措施實施方案 醫(yī)院質(zhì)量管理整改措施實施方案 為進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，增強服務(wù)意識，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費，推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心”的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)及管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)進(jìn)程，在 2021 年我院開展醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，現(xiàn)制訂以下整改措施實施方案： 一、加強醫(yī)院管理，依法辦院 強化醫(yī)院管理，依法辦院，依法行醫(yī)是珍重病人生命、維護病人權(quán)益的保障，也是醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員維護自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。 （一）全年醫(yī)院將集中學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)不少于 10 小時。 （三）醫(yī)務(wù)科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。 （五）醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。 二、落實崗位責(zé)任制，明確分工責(zé)任 醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實，是保證各項醫(yī)療活動正常運行的保證。全院醫(yī)務(wù)人員要理清思路，明確責(zé)任，認(rèn)真工作，完成任務(wù)。 （二）進(jìn)一步加強科室主任負(fù)責(zé)制的落實和督導(dǎo)，將科室各項管理指標(biāo)與科主任的月、考核掛鉤。 （四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核 心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 三、不斷加強“三基”訓(xùn)練，提高醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)院將繼續(xù)抓好全體醫(yī)護人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)?！盎纠碚摗焙汀盎局R”的考試合格率≥ 90%，基本技能的考試合格率≥ 85%。 （三）相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基”訓(xùn)練的落實情況。 （五）醫(yī)務(wù)科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。 （一）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目、超標(biāo)收費、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費等不規(guī)范收費現(xiàn)象。 （三）醫(yī)院將對全院醫(yī)療收費行為進(jìn)行全面的定期或不定期檢查和督導(dǎo)，同時要主動接受社會和病人對我院醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)督，減少醫(yī)療服務(wù)收費投訴；要積極處理人民群眾對醫(yī)療服務(wù)收費的投訴，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費要進(jìn)行原因分析、及時整改、堅決糾正，相關(guān)責(zé)任堅決落實到科室和個人。 五、美化就醫(yī)環(huán)境，方便病人就診 現(xiàn)代醫(yī)院，不僅要求為病人提供高質(zhì)量的診斷治療技術(shù)，同時也提出了包括良好的就醫(yī)環(huán)境、便捷的醫(yī)療通道、溫馨的醫(yī)療服務(wù)等一系列人性化的建設(shè)科目，努力為病人提供“方便、舒適、溫馨”的連貫服務(wù)，創(chuàng)造出優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。 （二）進(jìn)一步規(guī)范全院各科室（特別是臨床科室）的標(biāo)志和路標(biāo)，做到醒目、清楚、易懂；在門診、急診、住院處 等處設(shè)有導(dǎo)診咨詢臺，公示牌，候診椅，輪椅擔(dān)架，飲水設(shè)施和電話等，為病人提供清潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 （四）進(jìn)一步加強門診管理，提高正、副教授上門診比例，確保門診醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高；推行人性化服務(wù)，增加便民措施，開展預(yù)約檢查、預(yù)約體檢、電話咨詢等服務(wù)；縮短病人各種等候和各項檢查報告時間，真正做到便民利民、百姓歡迎。 （六）后勤各科室要樹立“一切圍繞病人和臨床一線服務(wù)”的理念，堅決落實好后勤保障；要做好病房和醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研正常有序的運行，為醫(yī)院創(chuàng)造一個更加良好的工作、生活環(huán)境。醫(yī)院將繼續(xù)加大對行風(fēng)的整治力度，提高醫(yī)療 服務(wù)水平，把加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首要位置，常抓不懈，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實維護醫(yī)院的社會形象。 （二）醫(yī)院將組織開展向衛(wèi)生行業(yè)先進(jìn)典型人物的學(xué)習(xí)，大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全體醫(yī)務(wù)人員要做到儀表端莊，衣著整潔，語言和藹，主動溝通，關(guān)愛病人，仔細(xì)周到，為廣大病友提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 （四）相關(guān)科室要特別注重對醫(yī)療服務(wù)收費和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的投訴，完善對醫(yī)療服務(wù)收費和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度投訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問題，堅決處理，及時整改。 （六）全體員工要做到：不私自收取病人或家屬的現(xiàn)金；不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式 的回扣；不得以任何方式的開單提成；不非法執(zhí)業(yè)；不出具假證明；不能亂收費；不推諉任何病人；不使用假劣藥品；不設(shè)立小金庫。 （八）開展全院性行風(fēng)建設(shè)自查自糾和行風(fēng)建設(shè)滿意度民意測定調(diào)查工作，行風(fēng)辦公室每季度開展一次門（急）診病人、住院病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度測評，確保服務(wù)滿意度≥ 90%；質(zhì)控辦工室每季度開展病人、臨床科室對職能 科室、管理科室、醫(yī)技、后勤部門服務(wù)滿意度的調(diào)查，確保服務(wù)滿意度≥ 90%。 （一）相關(guān)科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，堅決落實醫(yī)院感染管理的傳染病管理的各項規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）》。 （三）防?？泼考径葘︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。 （五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告防?？疲徽J(rèn)真做好醫(yī)院內(nèi)住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率 100%。 （七）全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒 隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達(dá)到 90%，物體表面消毒合格率達(dá)到 97%以上，滅菌物品合格率達(dá)到 100%。 （九）控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和相關(guān)血流感染，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實。 八、按章辦事，保證醫(yī)療安全 全院醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第 一、防范在先”的觀念，本著對病人生命負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。 （二）相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。 （四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務(wù)。 （六）遵照執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強對放射科、檢驗科、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率 98%。 九、合理經(jīng)營，依法理財 財務(wù)管理必須嚴(yán)格遵循國家的法律法規(guī)即《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，推行成本核算，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。 （二）要按照財政部關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算；進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目經(jīng)集體討論后按規(guī)定程序報批，實行重大經(jīng)濟事務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 十、嚴(yán)格質(zhì)量管理，不斷改進(jìn)提高 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、質(zhì)控科、傳染病控科等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實；各臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級責(zé)任制和責(zé)任追究制。 特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療場所如急診室、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)科病房；重點環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運途中等；重點病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心血管內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。 （三）切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理： 相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實。 嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制 度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。 （四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（ 1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實；要提高醫(yī)療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)。（ 3）學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理規(guī) 范用藥，提高臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。（ 5）抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓(xùn)。（ 7）明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們的醫(yī)療工作中的核心骨干作用。（ 9）確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。（ 11）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 單病種和本科前 5 位住院病種。（ 2）加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查 —— 術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù) 者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。（ 4）縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（ 1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（ 3）完善和公示當(dāng)日知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師 排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（ 5）加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見做到件件有落實。 （ 7）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間≤ 10 分鐘。 急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（ 1）加強急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。（ 3）完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診 10 分鐘到位，急診留觀時間平均不超過 48 小時。（ 5）急診搶救工作必須及時，急診搶救室及病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥ 80%。（ 7）急診檢驗、放射、 B 超、藥房 24 小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診 病人的臨床需要。 血液凈化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（ 1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《診療常規(guī)》、《操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，醫(yī)護人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔