【正文】 衛(wèi)生部關(guān)于加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設(shè)的實施意見》，抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化責任，嚴格依法辦事，依法行醫(yī)，違法必究，創(chuàng)新行風建設(shè)。 七、預防為主，控制醫(yī)院感染 醫(yī)院感染管理及傳染病管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)監(jiān)控、預防、控制感染的發(fā)生，達到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量水平，防止交叉感染，提高醫(yī)療服務的安全性、及時性和有效性。 （八）要嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，設(shè)立專人負責對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，建立醫(yī)療垃圾收集間。 （五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、血液透析室、檢驗科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防 預警系統(tǒng)，有火災事故的應急預案并定期演練。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實落實規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī) 療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。 新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保障。（ 8）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。（ 5）嚴格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序， 加強術(shù)后病人的管理。 （ 8）門診所有檢驗、心電、超聲影像 及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。（ 8）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。（ 6）加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（ 6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。（ 3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。（ 6）加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對住院醫(yī)師的履行 職責情況和業(yè)務水平進行考評。堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應用。 （三）嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線，嚴格管理醫(yī)療服務收費，實行醫(yī)療服務項目、價格公示制度，增加收費透明度，合法組織收入；加強對藥品、材料、設(shè)備等的管 理，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品材料消耗，實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，嚴格控制支出，堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導，集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理，加強對分支機構(gòu)、目標管理科室的財務監(jiān)督；嚴禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”；完善收入分配辦法，建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。 （三）建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理 制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。 （六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網(wǎng)絡(luò)直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 （七）要堅決完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動；完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務的應急機制。 六、加強行風建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風 全體醫(yī)務人員必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，遵守職業(yè)道德規(guī)范，實行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。 （四）按照政府要求，定期報送并公開發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務費用信息，如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術(shù)前平均住院日等。 （二）各科室要結(jié)合科室實際情況，進行“三基”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務 學習。 （三）進一步加強臨床科室（包括醫(yī)技和病房）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制，醫(yī)院將舉辦一次崗位責任制知識的考核。 （四）相關(guān)科室要督促檢查《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu) 臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護條例》等衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。 護理工作 要體現(xiàn)人性化服務，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護理合格率、危重病人護理合格率均≥ 90%；健全圍手術(shù)期護理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養(yǎng)指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預防和處理，加強專項防范措施，并每 2 月針對月份健康宣教內(nèi)容 進行問卷調(diào)查，反饋患者對護理工作滿意度，并及時改進。 加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。 藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；指導、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測。（ 3）熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥ 85%，全血和成分輸血適應證合格率≥ 90%，保證為臨床提供 24 小時的供血服務。（ 3）病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規(guī)范，有審核；不斷提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率；術(shù)中快速病理診斷報告自送檢到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。（ 3）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準技術(shù)指標；有緊急意外情況處理預案與程序并定期演練（每半年一次）。（ 3）完善急診、入院、手術(shù)“綠色 通道”，急診醫(yī)療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診 10 分鐘到位，急診留觀時間平均不超過 48 小時。（ 3）完善和公示當日知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。（ 11）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前 5 位住院病種。（ 3）學習衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理規(guī)范用藥，提高臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。 特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療場所如急診室、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)科病房；重點環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運途中等；重點病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心血管內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。 九、合理經(jīng)營，依法理財 財務管理必須嚴格遵循國家的法律法規(guī)即《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，推行成本核算，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。 八、按章辦事，保證醫(yī)療安全 全院醫(yī)務人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第 一、防范在先”的觀念 ，本著對病人生命負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。 （三）防?？泼考径葘︶t(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。 （四）相關(guān)科室要特別注重對醫(yī)療服務收費和醫(yī)療服務態(tài)度的投訴，完善對醫(yī)療服務收費和醫(yī)療服務態(tài)度投 訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問題，堅決處理，及時整改。 （四）進一步加強門診管理，提高正、副教授上門診比例，確保門診醫(yī)療質(zhì)量的進一步提高；推行人性化服務，增加便民措施，開展預約檢查、預約體檢、電話咨詢等服務；縮短病人各種等候和各項檢查報告時間，真正做到便民利民、百姓歡迎。 （一）嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規(guī)范收費現(xiàn)象。醫(yī)院將繼續(xù)抓好全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)。全院醫(yī)務人員要理清思路，明確責任，認真工作，完成任務。 （一）全年醫(yī)院將集中學習衛(wèi)生法律法規(guī)不少于 10 小時。 （四）相關(guān)科室要督促檢查《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護條例》等衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。 （三）進一步加強臨床科室 （包括醫(yī)技和病房）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制，醫(yī)院將舉辦一次崗位責任制知識的考核。 （二）各科室要結(jié)合科室實際 情況，進行“三基”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務學習。 （四）按照政府要求，定期報送并公開發(fā) 布有關(guān)醫(yī)療服務費用信息，如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術(shù)前平均住院日等。 六、加強行風建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風 全體醫(yī)務人員必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，遵守職業(yè)道德規(guī)范，實行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。 （七）要堅決完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性 任務，積極參加政府組織的社會公益性活動；完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務的應急機制。 （六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網(wǎng)絡(luò)直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 （三）建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。 （三）嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線，嚴格管理醫(yī)療服務收費，實行醫(yī)療服務項目、價格公示制度，增加收費透明度，合法組織收入；加強對藥品、材料、設(shè)備等的管理，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品材料消耗，實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，嚴格控制支出，堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導，集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理，加強對分支機構(gòu)、目標管理科室的財務監(jiān)督；嚴禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”；完善收入分配辦法，建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應用。（ 6）加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。（ 3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外 處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。（ 6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練， 做到人人知曉、人人會做。（ 6）加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命 體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（ 3）積極參加室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問 題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊并定期更新；建立報告結(jié)果的追蹤制，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。（ 2）完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度；健全信息管理系統(tǒng)，定期對影像質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。 （五）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。 藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管