【正文】 療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。 今年醫(yī)院將重點做好三大重點工作（①加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，②加大門、急診工作管理力度，③加強(qiáng)督導(dǎo)臨床合理規(guī)范用藥），抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一 步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量）。堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。 新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保障。（ 2）按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提高全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識 ，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。（ 4）完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強(qiáng)對死亡病歷、 C/D 型病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。（ 6）加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。（ 8）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。（ 10）以每個病人為對象進(jìn)行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。 手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)除按前述 12 條執(zhí)行外，還需：（ 1）完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（ 3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外 處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。（ 5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)術(shù)后病人的管理。（ 2）完善門診各項咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等） ，完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。（ 4）確保副高以上醫(yī)生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（ 6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練， 做到人人知曉、人人會做。 （ 8）門診所有檢驗、心電、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。（ 2）急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，堅持崗位培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級查房制度的落實，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實。（ 4）切實加強(qiáng)急診各項制度的落實，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。（ 6）加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命 體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（ 8）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。（ 2）進(jìn)一步完善質(zhì)量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設(shè)備維護(hù)制度、血液凈化告知制度等），為病人提供舒適溫馨的透析環(huán)境，提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)；嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理與控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物品的處理制度與程序；定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾；每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時整改并存檔備案。 臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（ 1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（ 3）積極參加室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問 題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊并定期更新；建立報告結(jié)果的追蹤制，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。（ 5）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與 試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價檔案；檢驗人員必須按照 SOP文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。（ 2）建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評價體系，完善快速標(biāo)本的病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復(fù)核制度、病理標(biāo)本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，對存在 的問題及時整改并備案。（ 4）熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。（ 2）完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度；健全信息管理系統(tǒng)，定期對影像質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。（ 4）完善設(shè)備保養(yǎng)、檢修制 度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（ 2）建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與 輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗 HIV、梅毒血清學(xué)實驗初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。（ 4）掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。 （五）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。 堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測；加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（ 1－ 2 次 /年）。 藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注 意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 進(jìn)一步開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制；臨床藥師負(fù)責(zé)臨床藥物選擇、處方審核，參與臨床查房、會診等，并積極推廣個體化給藥方案。 藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，研究藥事管理整改措施。 病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出具醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。 病案信息統(tǒng)計要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。 （七）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ：為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護(hù)理管理人員要將工作重點定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可行性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有我院的護(hù)理品 加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會，對提出的問題及時整改并 備案。 完善合理配 置護(hù)理人員人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 ∶ 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50%。 規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查， 2 月一次全面書寫檢查，以及所有病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案，供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 完善各搶救室告知制度；管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到 100%；護(hù)理部對急診科、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 附：醫(yī)院管理年活動各項參考指標(biāo) 年門急診人次 年住院病人出院數(shù) 年住院手術(shù)例數(shù)（ CM3 分類 0199） 年門急診人次 /每名醫(yī)生（每名護(hù)士） 病理診斷與臨床主要診斷符合率 治愈好轉(zhuǎn)率 抗生素處 /百張診處方 每門診人次費用 每住院床日費用 法定傳染病報告率 100% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行病人告知率 100% 完成政府指令性任務(wù)比例 100% 年門（急）診病人中外埠病人比例≥ 15% 年出院病人中外埠病人比例≥ 30% 入出院診斷符合率≥ 95% 手術(shù)前后診斷符合率≥ 95% 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 60% CT 檢查陽性率≥ 70% MRI 檢查陽性率≥ 70% 大型 X 光機(jī)檢查陽性率≥ 70% 急危重癥搶救成功率≥ 80% 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥ 90% 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥ 97% 無菌手術(shù)切口感染率≤ % 麻醉死亡率≤ % 尸檢率≥ 15% 醫(yī)院感染率≤ 10% 醫(yī)院感染漏報率≤ 10% 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ VIS≤ 120） 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤ 2） 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥ 80% 普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥ 60% 院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥ 60% 院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘 急診留觀時間≤ 48 小時 急救物品完好率 100% 甲級病歷率≥ 90% 處方合格率 95% 開展成分輸血比例≥ 85% 全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥ 90% 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤ 10 分鐘 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48 小時 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘 超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤ 30分鐘 平均住院日≤ 16天 擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤ 3 天 病床使用率≥ 90% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 19 次 /年 藥品收入占總收入比例≤ 45% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥ 90% 危重病人護(hù)理合格率≥ 90% 醫(yī)療器材消毒滅菌合格率≥ 100% 病房床位與病房護(hù)士比例 1∶ 職工 對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥ 80% 病人、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥ 90%