【正文】 士不良事件陳訴單）及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報照顧護士部及院投訴辦。 (四 )、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重賜與處罰，由此引發(fā)的糾紛或事 故按本院規(guī)定處理懲罰。 (五 )、照顧護士不良事件的防備及處理懲罰 ，對照顧護士質(zhì)量定期進行闡發(fā)和改造。 產(chǎn)生照顧護士不良事件后應(yīng)實時評估事件影響，所在科室及照顧護士部積極采取有效步伐，盡量淘汰或消除不良結(jié)果。 事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 ，所在科室認真填寫《照顧護士不良事件陳訴單》護士長應(yīng)對事件產(chǎn)生歷程實時視察，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論闡發(fā)原因、影響因素及治理等各個環(huán)節(jié)，提出改造意見及方案，并跟蹤改造步伐落實情況，護士長應(yīng)對科室意見或方案提出建立性意見，并報送照顧護士部。照顧護士部應(yīng)實時組織照顧護士質(zhì)量治理委員會對產(chǎn)生的照顧護士不良事件進行闡發(fā)，并提出整改發(fā)起及處理懲罰意見，返回給科室并督促改造。 （六）、不良事件上 報流程 產(chǎn)生不良事件時→立即陳訴護士長、科主任→采取搶救步伐，患者病情穩(wěn)定后→陳訴照顧護士部及相關(guān)部分。 總之，為了增強照顧護士寧靜治理、進一步提高照顧護士質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)生在本院的照顧護士缺陷和照顧護士不良事件，重點對服藥、注射輸液治療、交代班、危重病人搶救、照顧護士記錄及照顧護士治理等方面事情中的寧靜隱患進行解說治理。并要求每位照顧護士人員必須從思想上高度重視，緊繃照顧護士寧靜這根弦，嚴格遵守規(guī)章制度、操縱規(guī)程，認真履行崗亭職責，努力提高技能操縱能力；同時強調(diào)護士長還要增強治理，在行政業(yè)務(wù)治理中對寧靜進行隱患闡發(fā) 排查；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、照顧護士文件的治理并且做到責 任追究。全體照顧護士人員都要提高寧靜辦事意識，包管臨床各個照顧護士環(huán)節(jié)的寧靜，只有這樣才華將最好的辦事提供給患者，才華提高我們的照顧護士質(zhì)量、提升本院的辦事形象。照顧護士寧靜聚會會議是對全體照顧護士人員進行的一次警示教誨，也對本院照顧護士治理事情起到了較好的促進作用。 第四篇：護理部召開實習生、見習生護理安全警示教育會 護理部組織召開實習生、見習生 護理安全警示教育會 盈江縣人民醫(yī)院護理部 護理安全是一個不容忽視的永恒性課題，護理安全是保障患者安全的前提。為即將結(jié)束實 習期及見習期的護士強化安全質(zhì)量意識，降低護理不安全因素，降低護理不良事件的發(fā)生率，護理部于 2 月 5 日下午在門診五樓會議室組織召開實習生、見習生護理安全警示教育會，約 68 人參加，由護理部劉萍主任主持會議。 會上，護理部劉萍主任對護理不良事件的定義、分類、分級、護理不良事件上報制度及流程、護理不良事件的防范及處理、造成護理不良事件的原因等進行了詳細的闡述，并以“護理安全警示教育”為題，結(jié)合在臨床護理工作中易發(fā)生的護理缺陷和護理不良事件，即重點對服藥、輸液治療、跌倒 /墜床、輸血事件等方面的安全隱患，與大家分 享了一些護理不良事件的案例。通過案例分享，劉萍主任強調(diào)要學會吸取經(jīng)驗和教訓，從制度、方法、設(shè)備、人員等方面查找漏洞，營造“不容易犯錯的環(huán)境，錯誤能及時糾正”的氛圍以及“能從錯誤中學習成長”的能力。要求每位同學必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，服從帶教，嚴格遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，認真執(zhí)行查對制度、落實本職工作，努力提高護理技術(shù)操作水平。 最后，劉萍主任再次強調(diào)了護理安全的重要性，俗話說：“護士一腳踏在醫(yī)院，一腳踏在法院。”這句話警戒我們在干工作時，要有高度集中的精神狀態(tài)，不能三心二意，更不能 一邊做治療，一邊玩手機，我們的責任重大，需要時刻保持清醒的頭腦，警鐘長鳴，才能防患于未然。 通過此次安全教育，加強了實習生、見習生的護理安全意識，為今后安全從事護理工作打下了一定的基礎(chǔ)。 第五篇：護理安全警示教育 護理安全警示教育 張琴（ 2021 年 11 月業(yè)務(wù)學習）護理不良事件與護理安全警示教育息息相關(guān)，是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、 標本錯誤等。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。 一、發(fā)生不良事件的原因 查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷，在發(fā)放口服藥時，未能與患者口服藥執(zhí)行單及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液或發(fā)錯口服藥。 二、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施： 認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確執(zhí)行。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者 病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪護人，必要時懸掛安全警示標志。組織學習各種操作流程，護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。 科室二級質(zhì)控人員加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消 除在萌芽狀態(tài)，并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。以下是護理不良事件的報告及處理措施。 （一）、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。 （二）、不良事件分級： 1 級：指已發(fā)生，造成病人死亡。 2 級：指已發(fā)生，造成病人殘疾、組織器官損傷導致功能障礙、加重病情、延遲康復的事件，對患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者： （ 1）護理過錯行為引發(fā)的投訴或糾紛；（ 2）醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 3）手術(shù)病人身份或部位識別錯誤；（ 4）體內(nèi)遺留手術(shù)器械或敷料等；（ 5）輸錯血；（ 6）抽錯血及血型鑒定標本；（ 7）不做皮試用藥；（ 8）管道意外滑脫；（ 9）跌倒 /墜床有嚴重后果；（ 10）高危藥物外滲有不良后果；（ 11）院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）。 3 級：指已發(fā)生并增加了病人的痛苦，但對病人病情及治療效果無影響的事件。以上情況中除 8 類及 9 類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達到二級護理不良事件的情況都納入此級別范圍，無傷害、輕度傷害為 C 級護理不良事件。 4 級 :指隱患事件，是由于不經(jīng)意或?qū)崟r的 介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護理行為造成的事件（如公共設(shè)施事件、醫(yī)療設(shè)備器械事件）。 （三）、護理不良事件上報時限： 1 級：發(fā)生后 2 小時內(nèi)口頭上報， 6 小時內(nèi)書面上報護理部； 2 級：12 小時內(nèi)書面上報護理部； 3 級： 24 小時內(nèi)書面上報護理部 4 級： 24小時內(nèi)書面上報護理部；。 （四）、獎懲機制： ，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。 。 主動上報 不良事件的非責任護士給予獎勵。 ，納入科室考核。 三、護理不良事件的防范及處理： 有護理風險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析和改進。發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。發(fā)生護理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件上報表》護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科 內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報送護理部。護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。 四、不良事件上報流程 發(fā)生不良事件時→立即報告護士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報告護理部及相關(guān)部門。 為了加強護理安全管理、進一步提高護理質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合發(fā)生在本科的護理缺陷和護理不良事件，重 點對服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護理記錄及護理管理等方面工作中的安全隱患進行講解。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認真履行崗位職責，努力提高技術(shù)操作能力；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務(wù)意識，保證臨床各個護理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提高我們的護理質(zhì)量、提升我們的服務(wù)形象。