【正文】 。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。 四、不良事件上報(bào)流程 發(fā)生不良事件時(shí)→立即報(bào)告護(hù)士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)部門。 發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科 內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報(bào)送護(hù)理部。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 ，納入科室考核。 。 （三）、護(hù)理不良事件上報(bào)時(shí)限： 1 級：發(fā)生后 2 小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)， 6 小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部； 2 級：12 小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部； 3 級： 24 小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部 4 級： 24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部；。以上情況中除 8 類及 9 類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達(dá)到二級護(hù)理不良事件的情況都納入此級別范圍，無傷害、輕度傷害為 C 級護(hù)理不良事件。 2 級：指已發(fā)生，造成病人殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、加重病情、延遲康復(fù)的事件，對患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者： （ 1）護(hù)理過錯(cuò)行為引發(fā)的投訴或糾紛；（ 2）醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 3）手術(shù)病人身份或部位識別錯(cuò)誤；（ 4）體內(nèi)遺留手術(shù)器械或敷料等；（ 5）輸錯(cuò)血；（ 6）抽錯(cuò)血及血型鑒定標(biāo)本；（ 7）不做皮試用藥；（ 8）管道意外滑脫；（ 9）跌倒 /墜床有嚴(yán)重后果；（ 10）高危藥物外滲有不良后果；（ 11）院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）。 （一）、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告范圍。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消 除在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。 二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施： 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。 一、發(fā)生不良事件的原因 查對制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。 第五篇：護(hù)理安全警示教育 護(hù)理安全警示教育 張琴（ 2021 年 11 月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件?！边@句話警戒我們在干工作時(shí)，要有高度集中的精神狀態(tài)，不能三心二意，更不能 一邊做治療，一邊玩手機(jī)，我們的責(zé)任重大，需要時(shí)刻保持清醒的頭腦，警鐘長鳴，才能防患于未然。要求每位同學(xué)必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，服從帶教，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行查對制度、落實(shí)本職工作，努力提高護(hù)理技術(shù)操作水平。 會(huì)上，護(hù)理部劉萍主任對護(hù)理不良事件的定義、分類、分級、護(hù)理不良事件上報(bào)制度及流程、護(hù)理不良事件的防范及處理、造成護(hù)理不良事件的原因等進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，并以“護(hù)理安全警示教育”為題，結(jié)合在臨床護(hù)理工作中易發(fā)生的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，即重點(diǎn)對服藥、輸液治療、跌倒 /墜床、輸血事件等方面的安全隱患，與大家分 享了一些護(hù)理不良事件的案例。 第四篇：護(hù)理部召開實(shí)習(xí)生、見習(xí)生護(hù)理安全警示教育會(huì) 護(hù)理部組織召開實(shí)習(xí)生、見習(xí)生 護(hù)理安全警示教育會(huì) 盈江縣人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理安全是一個(gè)不容忽視的永恒性課題，護(hù)理安全是保障患者安全的前提。全體照顧護(hù)士人員都要提高寧靜辦事意識，包管臨床各個(gè)照顧護(hù)士環(huán)節(jié)的寧靜，只有這樣才華將最好的辦事提供給患者，才華提高我們的照顧護(hù)士質(zhì)量、提升本院的辦事形象。 總之，為了增強(qiáng)照顧護(hù)士寧靜治理、進(jìn)一步提高照顧護(hù)士質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)生在本院的照顧護(hù)士缺陷和照顧護(hù)士不良事件，重點(diǎn)對服藥、注射輸液治療、交代班、危重病人搶救、照顧護(hù)士記錄及照顧護(hù)士治理等方面事情中的寧靜隱患進(jìn)行解說治理。照顧護(hù)士部應(yīng)實(shí)時(shí)組織照顧護(hù)士質(zhì)量治理委員會(huì)對產(chǎn)生的照顧護(hù)士不良事件進(jìn)行闡發(fā)，并提出整改發(fā)起及處理懲罰意見，返回給科室并督促改造。 事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 (五 )、照顧護(hù)士不良事件的防備及處理懲罰 ，對照顧護(hù)士質(zhì)量定期進(jìn)行闡發(fā)和改造。 （ I、 II 級事件）：當(dāng)事人立即陳訴護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)照顧護(hù)士部 ，由照顧護(hù)士部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于 6 小時(shí)內(nèi)填報(bào)（照顧護(hù)士不良事件陳訴單）及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報(bào)照顧護(hù)士部及院投訴辦。 IV 級事件（隱患事件）：由于實(shí)時(shí)發(fā)明錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。 級事件（不良結(jié)果事件）：在疾病醫(yī)療歷程中是因診療運(yùn)動(dòng)而非疾病自己造成的病人機(jī)體與成果損害。 （一）、陳訴范疇：凡在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)產(chǎn)生的不良事件均屬主動(dòng)陳訴范疇。同時(shí)加大康健教誨的宣傳力度，對有可能產(chǎn)生的照顧護(hù)士不良事件要有預(yù)見性，將 隱患消除在萌芽狀態(tài)，并增強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的相同，多說一句話、多走幾步路也許就能淘 汰許多不良事件的產(chǎn)生。 ，教誨照顧護(hù)士人員增強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的產(chǎn)生。 二、預(yù)防照顧護(hù)士不良事件產(chǎn)生的步伐： ，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常事情中增強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的治理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。 ，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的治理。 ，未認(rèn)真向患者及眷屬見告，對付一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未實(shí)時(shí)進(jìn)行評估，事情疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間產(chǎn)生墜床。 ，個(gè)別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，事情隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操縱時(shí)未能真正考慮到患者的寧靜，造成患者被氧氣濕化瓶 砸傷。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未見告患者或眷屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真查對，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 ：不認(rèn)真執(zhí)行種種查對制度在不良事件中占較高比例。 一、產(chǎn)生不良事件的原因 造成照顧護(hù)士不良事件的主要原因是由于照顧護(hù)士人員在事情中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操縱規(guī)程、巡視病房不實(shí)時(shí)、相同不良、疏于小我私家防護(hù)等而產(chǎn)生的。其時(shí)不知什么原因，事后闡發(fā)系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃 度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。幾分種后眷屬急呼病人不可了，速去病房發(fā)明病人面色慘白、心慌胸悶、胸痛，很快昏倒。待會(huì)我們科室就會(huì)合討論這個(gè)問題，這個(gè)產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會(huì)有什么樣的結(jié)果。 病例 9： 吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個(gè)月后被取出，責(zé)任如何分別？患者剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)明三個(gè)月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。掩護(hù)自己是最重要的。 結(jié)果：個(gè)別醫(yī)生買進(jìn)的、代價(jià)自制的“先鋒霉素 5 號”安瓶內(nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素 5 號。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診 所的剛買的“先鋒霉素 5 號”。實(shí)在忙不 外來時(shí)，并請眷屬協(xié)助視察。 提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有 7%的人有產(chǎn)生過敏性休克的可能。并認(rèn)為，護(hù)士操縱無誤，但醫(yī)生、護(hù) 士對病人的病情預(yù)計(jì)不敷，診斷有誤是病人死亡的原因。結(jié)果無效死亡。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。護(hù)士嚴(yán)格按操縱規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。 經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生查對劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生照舊我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支 50mg 的蟄伏靈給病人肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。 病例 6： 有一位無名高熱病人，非常衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。?！結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人產(chǎn)生了溶血反響。 護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是 O 型血，一袋是B 型血。兩小我私家換了過來。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人 開玩笑：咱倆換床吧。 經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：康健指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文眷注，并了解患者的理解和擔(dān)當(dāng)能力。病人說：那我就 得餓著嗎，護(hù)士說，那可不，吃多了就不可！那時(shí)是 80年代中期，還沒有整體照顧護(hù)士和康健教誨的說法。一天