護理安全警示教育(參考版)
2024-10-13 21:56本頁面
【正文】 對發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。護士長加強監(jiān)管力度，對年輕護士加強培訓(xùn)督導(dǎo)，提高?？谱o理能力。各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止跌倒/墜床、壓瘡、燙傷等的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。組織學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意簡化流程。電子醫(yī)囑要有第二人查對，既不能提前執(zhí)行，也不能延后執(zhí)行；采血時認真核對醫(yī)囑、條碼上病員信息及采血容器，確保無誤。任何治療、護理操作時要進行“三查八對”，采用至少兩種方法核對病人信息，確保在正確的病人身上實施。護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群（年輕護士、實習(xí)護士）的管理。責(zé)任護士對分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測10：00體溫的未測，影響病情觀察。操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時未認真查對藥液質(zhì)量未及時發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引流液傾倒不及時導(dǎo)致管道阻塞；血透時忘記使用肝素，導(dǎo)致靜脈壺、管路有血凝塊。二、發(fā)生護理不良事件主要原因查對制度、交接班制度落實不到位：具體表現(xiàn)在護士查對不嚴，采血條碼貼錯試管；患者識別錯誤，用錯巡視卡；換水時核對不到位，抗菌藥物重復(fù)使用；拔針前未認真核對，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔針前未查對不到位，靜脈注射用藥未用即拔針。第五篇：2015年護理安全警示教育記錄(上半年)護理安全警示教育記錄（上半）時間：20150609 地點：四樓大會議室 主講人：姚美芳參加者：見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到 內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報護理不良事件14例。護士長加大監(jiān)管力度，切實做好科內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)、晨間提問等，做真做實，夯實基礎(chǔ)。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。護士長對制度落實督查欠到位，警示教育不到位。一、護理不良事件來源及后果2013年全年共發(fā)生護理不良事件6例，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。七、不良事件上報流程發(fā)生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報護理部及相關(guān)部門2013年護理不良事件2013年我科共發(fā)生護理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫(yī)囑未執(zhí)行1例,藥物過敏反應(yīng)2例,自行拔除尿管1例,發(fā)生的主要原因是由于護理人員在工作中責(zé)任心不強、查對制度流于形式、交接班制度執(zhí)行不到位，違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見并報送護理部。發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。五、獎罰機制：鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤但未形成事實。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良
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