護(hù)理安全警示教育-資料下載頁
2024-10-13 21:56本頁面
【正文】 成不良事件的發(fā)生。加大健康教育的宣傳力度，操作前進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。護(hù)士長加大監(jiān)管力度，切實做好科內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)、晨間提問等，做真做實，夯實基礎(chǔ)。加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，并定期督查落實情況，不能流于形式；對全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。第五篇：2015年護(hù)理安全警示教育記錄(上半年)護(hù)理安全警示教育記錄（上半）時間：20150609 地點(diǎn)：四樓大會議室 主講人：姚美芳參加者：見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到 內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報護(hù)理不良事件14例。其中患者身份識別錯誤1例；用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行1例；違反操作規(guī)程5例；采血試管錯誤、條碼粘貼錯誤2例；用藥錯誤1例；導(dǎo)管阻塞1例；針刺傷1例；提前拔針2例。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因查對制度、交接班制度落實不到位：具體表現(xiàn)在護(hù)士查對不嚴(yán)，采血條碼貼錯試管；患者識別錯誤，用錯巡視卡；換水時核對不到位，抗菌藥物重復(fù)使用；拔針前未認(rèn)真核對，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔針前未查對不到位，靜脈注射用藥未用即拔針。醫(yī)囑執(zhí)行不認(rèn)真：用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行。操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時未認(rèn)真查對藥液質(zhì)量未及時發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引流液傾倒不及時導(dǎo)致管道阻塞；血透時忘記使用肝素，導(dǎo)致靜脈壺、管路有血凝塊。自我防護(hù)意識差，終末處置不到位：未及時將散落在外的針尖收納進(jìn)銳器盒。責(zé)任護(hù)士對分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測10：00體溫的未測，影響病情觀察。由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對藥物使用的相關(guān)知識不熟悉，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，對病人情況不了解而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段、重點(diǎn)人群（年輕護(hù)士、實習(xí)護(hù)士）的管理。三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度、交接班制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。任何治療、護(hù)理操作時要進(jìn)行“三查八對”，采用至少兩種方法核對病人信息，確保在正確的病人身上實施。認(rèn)真落實醫(yī)囑執(zhí)行制度。電子醫(yī)囑要有第二人查對，既不能提前執(zhí)行，也不能延后執(zhí)行；采血時認(rèn)真核對醫(yī)囑、條碼上病員信息及采血容器，確保無誤。正確識別患者，使用護(hù)理巡視卡時注意和病人、床頭上信息核對，保證正確；更換液體時注意查對，察看巡視卡用藥記錄，避免重復(fù)使用。組織學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程。使用抗生素前詢問過敏史及是否做過皮試，防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生；皮試后及時觀察結(jié)果，以免增加病人痛苦；擺藥、配藥時認(rèn)真查對藥液質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)藥液質(zhì)量問題及時更換；留置管道病人，及時傾倒引流液保持管道通暢；血透病人嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，上機(jī)時必須使用肝素，以免產(chǎn)生血凝塊，危害患者安全。各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止跌倒/墜床、壓瘡、燙傷等的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。提高護(hù)士安全防范意識，正確處理醫(yī)療廢物，散落在外針尖及時收納進(jìn)銳器盒，避免對自己和他人造成傷害。護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，對年輕護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)，提高?？谱o(hù)理能力。督促護(hù)士熟悉分管病人情況，對發(fā)熱病人及時測量體溫以了解病情；掌握病人用藥情況，對患者用幾瓶液體，是否有靜脈注射用藥做到心中有數(shù)，防止提前拔針現(xiàn)象的發(fā)生。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。對發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會進(jìn)行分析討論，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。啟東市第二人民醫(yī)院護(hù)理部2015年06月09日
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