【正文】 他和一位護(hù)士交換：醫(yī)生，求你治好我的病吧。經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：患者有異常征象，縱然醫(yī)生在旁邊也應(yīng)報(bào)告并記錄。不久，病人死了。其時(shí)值班醫(yī)生也在照顧護(hù)士站坐著，值班護(hù)士沒有向醫(yī)生反應(yīng)病情。值班護(hù)士在照顧 護(hù)士站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，返來和護(hù)士老師說：病人血壓有點(diǎn)低。 病例 3： 一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。又一場訟事產(chǎn)生了。護(hù)士下意識(shí)的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急遽扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和眷屬找醫(yī)生和推治療車。松開止血帶，粘膠布。 病例 2： 一位護(hù)士，拎著止血帶，拿著“吊 瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。今后，女孩 失去了右手。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)明女孩的靜點(diǎn)沒扎上，賣力任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。 病例 1： 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她倉促忙跑出去，再也沒返來。對(duì)全年產(chǎn)生的不良事件，組織照顧護(hù)士寧靜治理委員會(huì)進(jìn)行闡發(fā)討論，并對(duì)全院照顧護(hù)士人員進(jìn)行警示教誨，以杜絕類似事件的產(chǎn)生，將不良事件產(chǎn)生率降到最低。 照顧護(hù)士不良事件與照顧護(hù)士寧靜警示教誨息息相關(guān)，是指在照顧護(hù)士歷程中產(chǎn)生的對(duì)患者不寧靜的、增加痛苦和包袱的事件；護(hù)士不希望產(chǎn)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。 8 第三篇：講課 ,護(hù)理安全警示教育 .3 護(hù)理部 照顧護(hù)士寧靜警示教誨 主講人：黃芬梅所在：聚會(huì)會(huì)議室 時(shí)間： 2021 年 3 月 組織全體照顧護(hù)士人員進(jìn)行照顧護(hù)士寧靜警示教誨，旨在通過對(duì)照顧護(hù)士事情中易產(chǎn)生不對(duì)及事故的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行解說和個(gè)案闡發(fā)，提高全體照顧護(hù)士人員對(duì)執(zhí) 法規(guī)矩、照顧護(hù)士步伐、照顧護(hù)士責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的理解，提升事情責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化照顧護(hù)士寧靜防備意識(shí)。全體護(hù)理人員都要提高安全服務(wù)意識(shí) ，保證臨床各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提高我們的護(hù)理質(zhì)量、提升本院的服務(wù)形象。 總之，為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理、進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合發(fā)生在本院的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護(hù)理記錄及護(hù)理管理等方面工作中的安全隱患進(jìn)行講解管理。護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。 ，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 (五 )、護(hù)理不良事件的防范及處理 ，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。 （ I、 II 級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于 6 小時(shí)內(nèi)填報(bào)（護(hù)理不良 事件報(bào)告單）及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。 IV 級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。 級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 （一）、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告范圍。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除 在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。 ，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。 二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施： ，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。 ，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段 的管理。 ，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。 ，個(gè)別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨 意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 ：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。 一、發(fā)生不良事件的原因 造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。當(dāng)時(shí)不知什么原因，事后分析系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所 致。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。待會(huì)我們科室就集中討論這個(gè)問題，這個(gè)產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生 ，不知道會(huì)有什么樣的結(jié)果。 病例 9：吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個(gè)月后被取出，責(zé)任如何劃分？患者剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)三個(gè)月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。保護(hù)自己是最重要的。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素 5 號(hào)”安瓶內(nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素 5 號(hào)。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素 5 號(hào)”。實(shí)在忙不過來時(shí)，并請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有 7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。結(jié)果無效死亡。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！??！護(hù)士拿了一支 50mg 的冬眠靈給病人肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。 2 病例 6：有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。。〗Y(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。 護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是 O 型血，一袋是B 型血。兩個(gè)人換了過來。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和 接受能力。病人說：那我就得餓著嗎，護(hù)士說，那可不，吃多了就不行！那時(shí)是 80 年代中期，還沒有整體護(hù)理和健康教育的說法。一天他和一位護(hù)士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。不久，病人死了。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生也在護(hù)理站坐著，值班護(hù)士沒有向醫(yī) 生反映病情。值班護(hù)士在護(hù)理站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，回來和護(hù)士老師說：病人血壓有點(diǎn)低。 病例 3：一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。又一場官司產(chǎn)生了。護(hù)士 1 下意識(shí)的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫(yī)生和推治療車。松開止血帶，粘膠布。 病例 2：一位護(hù)士，拎著止血帶，拿著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。從此，女孩失去了右手。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。 病例 1：一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。 護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患 者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。 第二篇：講課護(hù)理安全警示教育 護(hù)理部 護(hù)理安全警示教育 主講人：黃芬梅地點(diǎn)：會(huì)議室時(shí)間： 2021 年 3 月組織全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全警示教育，旨在通過對(duì)護(hù)理工作中易發(fā)生差錯(cuò)及事故的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行講解和個(gè)案分析，提高全體護(hù)理人員對(duì)法律法規(guī)、護(hù)理程序、護(hù)理責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的理解，提升工作責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)理安全防范意識(shí)。全體照顧護(hù)士人員都要提高寧靜辦事意識(shí)，包管臨床各個(gè)照顧護(hù)士環(huán)節(jié)的寧靜，只有這樣才華將最好的辦事提供給患者，才華提高我們的照顧護(hù)士質(zhì)量、提升本院的辦事形象。 總之，為了增強(qiáng)照顧護(hù)士寧靜治理、進(jìn)一步提高照顧護(hù)士質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)生在本院的照顧護(hù)士缺陷和照顧護(hù)士不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交代班、危重病人搶救、照顧護(hù)士記錄及照顧護(hù)士治理等方面事情中的寧靜隱患進(jìn)行解說治理。照顧護(hù)士部應(yīng)實(shí)時(shí)組織照顧護(hù)士質(zhì)量治理委員會(huì)對(duì)產(chǎn)生的照顧護(hù)士不良事件進(jìn)行闡發(fā)，并提出整改發(fā)起及處理 懲罰意見，返回給科室并督促改造。 ，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 (五 )、照顧護(hù)士不良事件的防備及處理懲罰 ，對(duì)照顧護(hù)士質(zhì)量定期進(jìn)行闡發(fā)和改造。 （ I、 II 級(jí)事件 ）：當(dāng)事人立即陳訴護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)照顧護(hù)士部，由照顧護(hù)士部核實(shí)結(jié)果后上