【正文】 穩(wěn)定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)機(jī)制還沒有建立，資金的收取多數(shù)是在每年籌資時(shí)突擊宣傳，集中入戶，難度大，工作成本高。由于農(nóng)民可以自愿選擇是否參加新農(nóng)合，這樣容易導(dǎo)致體弱多病者選擇參加，而身體強(qiáng)壯者選擇不參加。受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制、社會文化特點(diǎn)、農(nóng)民價(jià)值觀等因素影響，在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，采用農(nóng)民自愿繳費(fèi)方式籌資 仍然會有相當(dāng)大的難度。因此，酬資成本高、壓力大，向農(nóng)民酬資難的問題比較突出。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資方式采取一年一籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制，年前組織印發(fā)宣傳資料，采取以戶為單位宣傳發(fā)動，簽訂協(xié)議，上門收繳的方式，工作量大，組織成本高。據(jù)估計(jì)，從農(nóng)民手中每收取 2O元合作醫(yī)療基金，其成本大概是 2 元左右。這樣的高成本對于本身就已捉襟見肘的合作醫(yī)療基金而言是無法長期承受的。 （二）宣傳力度及方式影響政策運(yùn)行效果 作為一項(xiàng)好的惠民政策，從無到有，農(nóng)民對政策的認(rèn)知必定有一個(gè)長期緩慢的過程。各級政府尤其 是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級干部對宣傳工作的認(rèn) 識有待于進(jìn)一步提高，宣傳走過場、不廣泛、不深入的問題比較突出。農(nóng)民由于文化水平較低，對新型合作醫(yī)療制度中有關(guān)術(shù)語不理解，有的甚至看不懂新型合作醫(yī)療制度的宣傳資料。有的農(nóng)民由于沒有履行及時(shí)告知義務(wù)或超過補(bǔ)償期限或沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，本可以得到補(bǔ)償而沒有得到補(bǔ)償，引起農(nóng)民對制度的不滿。由于對新農(nóng)合報(bào)銷范圍的不了解，導(dǎo)致他們覺得農(nóng)村醫(yī)保是不可信，甚至是忽悠人的。某村一村民今年出車禍，花費(fèi)了不少的錢，本想著今年剛好參保了，可以得到一部分報(bào)銷，可交通事故是不能報(bào)銷的，他就說新農(nóng)合 是騙人的，他這輩子就算是病死也不參保了，政策規(guī)定交通事故、醫(yī)療事故、醫(yī)療鑒定及因勞務(wù)輸出造成的工傷、職業(yè)疾病發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)等不予報(bào)銷。這些問題都是管理、服務(wù)和宣傳不到位造成的，直接影響了農(nóng)民參保的積極性，甚至一些已參保的農(nóng)民對制度的信任度下降并打算退保。此外，易縣今年開始實(shí)施門診統(tǒng)籌，可是部分農(nóng)民依然認(rèn)為新農(nóng)合不住院不報(bào)銷，住院了才報(bào)銷，導(dǎo)致一些患小病慢病農(nóng)民不能及時(shí)有效的得到補(bǔ)償。 （三）大病補(bǔ)償機(jī)制有待完善，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題沒有得到根本解決。 盡管新農(nóng)合制度對 10 種大額慢病 有一定的補(bǔ)償，但是仍然不能滿足患者需要，受益面窄。部分農(nóng)民患的雖然是常見病，慢性病，但由于不屬于大額慢病的范圍而無法得到報(bào)銷，一年下來仍舊花費(fèi)很大，這在某種程度上加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。住院報(bào)銷的“起付線”、“封頂線”、“分級按比例報(bào)銷”、“有些藥品不能報(bào)銷”等限制設(shè) 臵也不能滿足農(nóng)民的實(shí)際需求，尤其是 10 萬元以上的大病保障水平不高。易縣作為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，盡管農(nóng)民收入水平不高，但對于幾百元、幾千元的醫(yī)療費(fèi)用大部分農(nóng)民還可以負(fù)擔(dān)得起，并不足以影響生活。但是對于得了重大疾病，需要花費(fèi)高額費(fèi)用的農(nóng)民來說， 6 萬 元的封頂線對于幾十萬元的醫(yī)療費(fèi)用來說仍舊是杯水車薪，并不能解決根本問題，直接影響到了農(nóng)民的正常生活。而且到縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是到市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，外報(bào)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用形成三高三低，即總費(fèi)用高、檢查材料費(fèi)用高、報(bào)銷起付線太高、報(bào)銷比例低、用藥目錄低、最高報(bào)銷封頂線低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于大病的保障，并沒有有效緩解農(nóng)民因病致貧，因病返貧的問題。 （四）農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源匱乏，醫(yī)療技術(shù)水平比較落后。近幾年來，隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的不斷加大，農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展。但是目前醫(yī)療資 源的狀況和醫(yī)療技術(shù)水平，仍然不能滿足廣大農(nóng)民的就醫(yī)需求。投入的不足致使城鄉(xiāng)醫(yī)療資源嚴(yán)重失衡，農(nóng)村醫(yī)療資源短缺，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊簡陋、技術(shù)落后、人才匱乏，無法滿足農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的需求。農(nóng)民即使是小病小傷也不得不到大醫(yī)院就醫(yī)，既增加了農(nóng)民就醫(yī)成本，也增加了合作醫(yī)療費(fèi)用的支出。按照國家七部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化衛(wèi)生改革的意見》和保定市政府《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見》要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)補(bǔ)貼 60%以上，村衛(wèi)生室人員補(bǔ)助按照每人每月50100 元的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測算，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)投入經(jīng)費(fèi) 551 萬元 ，實(shí)際投入 萬元，缺口 萬元；村衛(wèi)生室應(yīng)投入經(jīng)費(fèi) 萬元，實(shí)際投入為零，缺口 萬元。以上需投入經(jīng)費(fèi)均為基本經(jīng)費(fèi)，不包含工作人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)按照基本經(jīng)費(fèi)的5%計(jì)算，政府需投入 80 萬元?；谝陨锨闆r，由于村衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)投入基本為零，直接影響了農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，村醫(yī)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)的職能得不到發(fā)揮。而“留住有用人才”也不能得到保障，更不利于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)有設(shè)備還是停留在常規(guī)檢查上，一些有難度、有技術(shù)的檢查和治療不能正常開展，新招聘的醫(yī)技人 員不能充分發(fā)揮作用，不能做到群眾就醫(yī)小病不出村、大病不出鄉(xiāng)，增加了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，沒有從根本上解決群眾“看病貴”問題。所以，仍需為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備彩超、 CR等先進(jìn)設(shè)備。 （五）新農(nóng)合管理體系不健全 行使新農(nóng)合醫(yī)療行政管理職能的是縣級衛(wèi)生部門的合作醫(yī)療管理委員會。具體辦理合作醫(yī)療基金支付業(yè)務(wù)的部門主要是縣級衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心，經(jīng)辦人員多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，基金只設(shè)一個(gè)賬戶，收支都由衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)衛(wèi)生部門既管政策，又管基金支出，缺乏制約。在這種管理體制下，縣級衛(wèi)生部門一方面要建立有效的合作醫(yī)療管理制度，另一方面又要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提供服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)農(nóng)民的利益。也就是說，衛(wèi)生部門既代表農(nóng)民購買醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)需方利益，又在管理或一定程度上代 表了醫(yī)療服務(wù)提供者。這種模式不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，不能對侵害合作醫(yī)療基金的行為加以有效約束。 三、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)建議 （一）采取合理的征繳形式，降低籌資成本。 采取合理有效的征繳形式是合作醫(yī)療有效籌資的重要環(huán)節(jié)。通常情況下，讓那些與農(nóng)民有密切利益關(guān)系的機(jī)構(gòu)去征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的效率較高，也較為便捷。例如，在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上簽約，委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所在下發(fā)糧食補(bǔ)助款時(shí)代收，然后轉(zhuǎn)入通過招標(biāo)確定的銀行專戶儲存，專賬管理，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、匯總支付的費(fèi)用，由財(cái)政部 門開具支付憑證，由銀行直接劃撥，實(shí)行封閉運(yùn)行。對于當(dāng)年發(fā)生疾病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民，在自愿原則的基礎(chǔ)上，用報(bào)銷所得的部分費(fèi)用預(yù)繳次年的參保資金，建立農(nóng)民滾動式預(yù)繳費(fèi)制度。參合農(nóng)民在鎮(zhèn)或鎮(zhèn)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診后，再到鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷或向所在鎮(zhèn)合管辦或村衛(wèi)生室預(yù)繳該戶次年參合資金。農(nóng)民滾動式預(yù)繳費(fèi)制度建立在知情自愿的基礎(chǔ)之上，在得到實(shí)惠的時(shí)候提前繳納次年參合資金，迎合了農(nóng)民參合心理，農(nóng)民在受益的前提下，信任新農(nóng)合，一般是樂于預(yù)繳費(fèi)的。 （二）加大對“新農(nóng)合”的宣傳力度，繼續(xù)做好宣傳工作。新農(nóng)合的服務(wù)對象是農(nóng)民 ，宣傳工作的到位與否直接關(guān)系到農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)知程度，這對于新農(nóng)合工作的順利開展至關(guān)重要。而且，隨著新農(nóng)合制度的不斷完善，一些直接涉及農(nóng)民切身利益的政策措施也在不斷變化，這就要求各級政府部門必須高度重視宣傳，持續(xù)開展宣傳工作。首先，要采取多種形式如廣播、電視等新聞媒體、發(fā)放新農(nóng)合宣傳小冊子以及基層工作人員走訪宣傳講解等形式，廣泛開展宣 傳活動。還可以在已有的宣傳方式上增加志愿者下基層服務(wù)，選擇對新農(nóng)合政策了解的人員組成志愿者隊(duì)伍，對農(nóng)民進(jìn)行政策普及教育。其次，一定要將宣傳工作做到位，糾正宣傳偏差，使 農(nóng)民真正理解新農(nóng)合的內(nèi)涵及“互助共濟(jì)”的實(shí)質(zhì)，糾正“不住院不報(bào)銷”的認(rèn)識偏差。再次，宣傳工作不僅要面向農(nóng)民，還要面向涉及新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)、工作人員和醫(yī)務(wù)工作者?；鶎咏M織的工作人員尤其要吃透政策精神，掌握政策要領(lǐng)，把國家的新農(nóng)合政策釋譯成一些讓老百姓一看就明白的政策，將新農(nóng)合的宣傳工作常抓不懈。 （三）不斷完善新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制，切實(shí)緩解農(nóng)民“看病難，看病貴”的問題。 在進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用補(bǔ)償方案，財(cái)政補(bǔ)助提高，基金規(guī)模擴(kuò)大的條件下，提高補(bǔ)償比例，切實(shí)擴(kuò)大藥品、檢查可報(bào)范圍，適當(dāng)擴(kuò)大目錄內(nèi)用藥。積極 探索大額住院費(fèi)用補(bǔ)償制度，在享受新農(nóng)合待遇的基礎(chǔ)上，對大額住院醫(yī)療費(fèi)用超過補(bǔ)償起付線的部分進(jìn)行一定比例的補(bǔ)償。為使合作醫(yī)療基金充分有效使用，使參合農(nóng)民最大程度受益，對當(dāng)年農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余部分（扣除風(fēng)險(xiǎn)基金），可以采取二次補(bǔ)償?shù)姆绞綄Υ箢~住院農(nóng)戶進(jìn)行再次補(bǔ)償，或者采取政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式作為新農(nóng)合制度的延伸。商險(xiǎn)介入醫(yī)保后，醫(yī)保服務(wù)將大幅提升，彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦力量不足，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療的無縫鏈接，使百姓的醫(yī)療保障提升了一個(gè)檔次。保險(xiǎn)公司因控制風(fēng)險(xiǎn)，會主動監(jiān)督醫(yī)院，防止大處方、大檢查的出現(xiàn)，從而 降低患者的診療費(fèi)用。建議認(rèn)真遴選 12 家保險(xiǎn)公司承擔(dān)參合農(nóng)民大額醫(yī)療保險(xiǎn)，有 效緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，切實(shí)減輕農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 （四）籌集資金，加大投入，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位的基本建設(shè)要在自力更生的基礎(chǔ)上，積極爭取上級政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的政策支持和資金扶持 ,同時(shí) ,在搞好規(guī)劃的前提下，鼓勵(lì)發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)動社會力量投資衛(wèi)生建設(shè)。對于符合條件的?？漆t(yī)院、非營利性的民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)定，引入競爭，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。 要加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處 在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的中間環(huán)節(jié)，起著承上啟下的重要作用。而且，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會的變革，農(nóng)村衛(wèi)生院的建設(shè)和發(fā)展面臨著諸多現(xiàn)實(shí)問題，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的難點(diǎn)所在。因此，各級政府及衛(wèi)生部門應(yīng)高度重視和切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生院的建設(shè)。如對衛(wèi)生院職工工資，疾病預(yù)防、婦幼保健、公共衛(wèi)生監(jiān)督等業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)費(fèi)等予以保障和補(bǔ)助；改變衛(wèi)生院為追求經(jīng)濟(jì)效益而疲于奔命的局面。同時(shí)，要在人才、技術(shù)、設(shè)施上給予扶持，并幫助明確服務(wù)方向，完善運(yùn)營機(jī)制，提高服務(wù)技能和水平。 要扶持村衛(wèi)生室的發(fā)展。 針對其 服務(wù)內(nèi)容和診療病種給予一定的補(bǔ)助，保證村衛(wèi)生室開展對中老年群體和慢性病等特殊病種的康復(fù)服務(wù)，并推動其做好農(nóng)村基層公共衛(wèi)生知識的普及和相關(guān)信息的搜集、報(bào)告工作。 （五）建立管治分離模式，規(guī)范合管中心管理。 目前，我國絕大多數(shù)新農(nóng)合試點(diǎn)縣市都是由設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門的農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的管理、醫(yī)療補(bǔ)償款的支付及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核，稱其為“衛(wèi)生部門主管模式”。這種“上下一體”的模式雖便于上級部門的管理以及各項(xiàng)政策的落實(shí)和信息溝通，但是卻存在著新農(nóng)合管理中心既管理合作醫(yī)療，維護(hù)農(nóng)民利益，同時(shí)又對醫(yī) 療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的兩難局面。如果合管中心不能擺正位臵，確實(shí)很難保證參合農(nóng)民最大程度地從新農(nóng)合制度中受益。 建議建立同樣也是由政府來組織籌資、財(cái)政部門管理資金，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，而新農(nóng)合管理中心設(shè)在當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T的“管治分離模式”。這種模式具有以下優(yōu)勢：可以打破管理與施治同為一家的局面，對醫(yī)院的監(jiān)管更為中立和超脫，使農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠走出目前這種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同屬于衛(wèi)生部門卻要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督的兩難局面；不僅合管中心能充分利用已有的用藥目錄、監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)等醫(yī)保管理資源，降低管理成本，而且新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同由一個(gè)部門管理，也能夠?yàn)闉閷韺?shí)現(xiàn)三者的統(tǒng)一接軌打下良好的基礎(chǔ)。 進(jìn)一步提高監(jiān)管能力。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會定期向監(jiān)督委員會和同級人民代表大會匯報(bào)工作，主動接受監(jiān)督。采取張榜公布、建立網(wǎng)站等方式，定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保新農(nóng)合醫(yī)療制度公開、公平、 公正。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須向社會公布合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投訴電話，并在規(guī)定工作日內(nèi)對投訴給予答復(fù)。審計(jì)部門定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。強(qiáng) 化新農(nóng)合監(jiān)督管理委員會的工作力度，突出執(zhí)法能力建設(shè)，增強(qiáng)工作透明度，廣泛吸引相關(guān)部門、專家及技術(shù)人員、參合農(nóng)民代表、會計(jì)師事務(wù)所和審計(jì)師事務(wù)所參與監(jiān)管。綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政手段，保障新農(nóng)合基金支付的可靠性、參合基金的使用效率和制度的可持續(xù)性。與此同時(shí)，國家應(yīng)盡快出臺新農(nóng)合基金管理專項(xiàng)法律法規(guī)，通過立法的形式賦予新農(nóng)合管理中心依法行政的職能，以法律的形式確立其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。各級地方政府也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定并完善針對新農(nóng)合基金安全、高效運(yùn)行以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的法律法規(guī)，為基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管提供強(qiáng) 有力的法律依據(jù)，增強(qiáng)對違規(guī)行為處罰的針對性，使新農(nóng)合管理中心走出既要管理，又要監(jiān)督的兩難局面。 “新農(nóng)合”的開展與實(shí)施，是堅(jiān)持以人為本 ,貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的一項(xiàng)重要工作。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)施過程中存在許多不足，只有通過長期摸索，不斷完善，多方努力，才會讓中央這一惠民政策落到實(shí)處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來的實(shí)惠。