【導(dǎo)讀】掌握監(jiān)測(cè)資料的分析與利用方法。掌握疫苗報(bào)告接種率、估算接種率和調(diào)查接種率的方法。了解疫苗效力計(jì)算方法，影響疫苗效力準(zhǔn)確性的因素。通過(guò)閱讀，思考麻疹疫情升高可能的原因。浙江省是我國(guó)東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份之一，2020年底常住人。口，流動(dòng)人口估計(jì)在1500萬(wàn)人以上。齡和7歲，2020年后第二劑接種時(shí)間調(diào)整到18～24月齡。疫接種服務(wù)，目前有95%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了規(guī)范化門診。盡管近年來(lái)該省的免疫規(guī)劃管理工作取得很大成績(jī)，但是。這種疫情異常增加的狀況引起。工作產(chǎn)生了質(zhì)疑。因使用新的檢測(cè)方法提高了檢出水平。經(jīng)過(guò)各地疾控部門初步的現(xiàn)場(chǎng)核實(shí),病例臨床表現(xiàn)幾。所以可以確定此次疫情是真實(shí)的麻疹流行。根據(jù)法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)疫情資料顯示，1965年以。發(fā)病率一直呈下降趨勢(shì)。尤其是在兒童免疫接種率實(shí)現(xiàn)省、縣、鄉(xiāng)85%目標(biāo)后。達(dá)到暴發(fā)的“臨界”。往年明顯增多，而且溫州的麻疹疫情影響全省疫情的走勢(shì)。針對(duì)溫州和其他個(gè)別市縣不斷發(fā)生的麻疹疫情，當(dāng)?shù)匦l(wèi)

　　

【正文】 適齡兒童找到為止，如此共調(diào)查 210名兒童并計(jì)算接種率。實(shí)際上這個(gè)方法的最大缺陷是概率不均等的問(wèn)題，而且無(wú)法解決。其特點(diǎn)： ? 適用于對(duì)縣級(jí)和縣級(jí)以上范圍的接種率調(diào)查。要求調(diào)查地區(qū)的人口總數(shù)在 10萬(wàn)以上，每個(gè)基本抽樣單位 (行政村 )的人口總數(shù)，應(yīng)在 1000以上。如人口總數(shù)不足 10萬(wàn)，則與鄰近地區(qū)合并，使之達(dá)到 10萬(wàn)以上，基本抽樣單位人口總數(shù)不足 1000人的也應(yīng)與鄰近單位合并使之達(dá)到1000人以上。 ? 調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確水平在 177。 10%之內(nèi)可設(shè)定更精確，但樣本量加大?？尚哦人綖?95%，意味著 20次調(diào)查結(jié)果中有 19次將會(huì)在規(guī)定的準(zhǔn)確水平（即 177。 10%）內(nèi)； ? 組群抽樣法的調(diào)查能夠?qū)φ麄€(gè)抽樣地區(qū)的接種率進(jìn)行點(diǎn)值和區(qū)間估計(jì)，但不能用于對(duì)單個(gè)組群所在區(qū)域作點(diǎn)值估計(jì)或?qū)讉€(gè)組群所在地區(qū)之間進(jìn)行比較； ? 優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，簡(jiǎn)單合理。此技術(shù)在沒(méi)有其他資料可利用時(shí)非常有用，有助于證實(shí)“估算接種率”； ? 缺點(diǎn)：樣本量大，耗時(shí)多，費(fèi)用高。通常 EPI工作人員需從日常工作中抽身參與到調(diào)查中（通常為期 2周）；要求第一步列出鄉(xiāng)村及其人口數(shù)作為抽樣框架（列出所有鄉(xiāng)村的名單，使用有關(guān)村莊的人口來(lái)確定選取比例的大?。?，不能提供當(dāng)?shù)亟臃N率水平的信息。多適用于常規(guī)接種率調(diào)查，難以連續(xù)地對(duì)每次接種活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；接種率的允許誤差較大 (177。 10%)，當(dāng)接種率達(dá)到較高或較低水平時(shí)，調(diào)查結(jié)果不夠敏感。 中國(guó)麻疹控制工作進(jìn)展 主要內(nèi)容 ?基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)介 ?目標(biāo)和切斷麻疹傳播的策略 ?中國(guó)的情況 ?結(jié)論和建議 麻疹感染的臨床過(guò)程 資料來(lái)源： WHO西太區(qū)麻疹消除現(xiàn)場(chǎng)指南 出疹前 18天可能最 早暴露與傳染源的 時(shí)間 出疹前 4天很可能 是傳染期的開(kāi)始 開(kāi)始出疹的時(shí)間 出疹后 4天很可能 是傳染期的結(jié)束 （約 4－ 8天） （約 4天） 出疹前 7－ 18天 前趨期 出疹 潛伏期 傳染期 麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ) (1) ? 空氣飛沫傳播 ? 高傳染性 – 如果未接種疫苗，幾乎所有人都易感 ? 母體獲得性抗體有保護(hù)力，但是 9－ 12月時(shí)下降 ? 麻疹疫苗不是 100％有效－母體的抗體降低疫苗效力 9月齡的時(shí)候 8085% 血清轉(zhuǎn)化 12月齡的時(shí)候 9095%血清轉(zhuǎn)化 ? 在免疫力較高的人群，有少部分個(gè)體并沒(méi)有獲得免疫，由于未暴露于傳染源，也沒(méi)有患麻疹，但他們對(duì)麻疹仍然易感。 嬰兒麻疹母體抗體和疫苗效果的持續(xù)時(shí)間 01020304050607080901001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月齡嬰兒血清陽(yáng)性％A v e ra g eJa ma i caBra zza v i l l eSo u t h A f ri caM e x i co低 疫苗效果 高 平均 牙買加 布拉扎維 南非 墨西哥 麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ) (2) ? 高 1劑次麻疹疫苗覆蓋率可以顯著降低發(fā)病率； ? 20世紀(jì) 70－ 80年代，認(rèn)為高 1劑次麻疹疫苗覆蓋率可以切斷麻疹傳播； ? 然而，即使很高的 1劑次麻疹疫苗覆蓋率（ 95％），麻疹依然流行，盡管流行之間的時(shí)間變長(zhǎng)，流行規(guī)模較小。 0202004000060000800001000001202001400001600001960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996Y e a r病例數(shù)0102030405060708090100第一劑次覆蓋率病例數(shù)覆蓋率年羅馬尼亞 1960－ 1997年麻疹報(bào)告病例數(shù) 與麻疹第一劑次疫苗覆蓋率關(guān)系圖 ? 即使 1劑次覆蓋率非常高，易感人群也逐漸累積，再傳染率 (R) 1 1. 免疫服務(wù)原因－免疫覆蓋的缺口 2. 疫苗接種失敗 : 不能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。常見(jiàn)原因是由于母體抗體的影響。 ：產(chǎn)生免疫力后失去保護(hù)作用，罕見(jiàn)。盡管抗體水平降低，而免疫力可以持續(xù)終生。 ? 當(dāng)易感者累積到一定數(shù)量時(shí)，就可能出現(xiàn)麻疹暴發(fā)。 麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ) (3) 89月齡時(shí)疫苗效果 85% 90% 70% 60% 63% 80% 68% 72% 90% 76% 81% 例如 70%的免疫覆蓋率與 8590% 疫苗效果 = 6063 % 人群免疫力 90%的免疫覆蓋率與 8500%疫苗效果 = 7681 %人群免疫力 95% 81% 86% 100% 85% 90% 人群免疫力 = 疫苗覆蓋率 疫苗效果 麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ) (4) ——1劑次麻疹疫苗的免疫力 ? 20世紀(jì) 90年代后期，發(fā)現(xiàn)只有高水平的 2劑次麻疹疫苗覆蓋率才能預(yù)防麻疹流行和切斷其傳播； ? 在嬰兒母體抗體開(kāi)始下降時(shí)接種第一劑次； ? 在嬰兒 15月齡時(shí)，沒(méi)有母體抗體的干擾時(shí)接種第二劑次。 麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ) (5) ? 高 2劑次覆蓋率可以降低再傳染率 R 1； ? 預(yù)防暴發(fā)和消除麻疹； ? 第二劑次不是加強(qiáng)免疫 ? 1015% 的嬰兒由于母體抗體的干擾而導(dǎo)致免疫接種失??； ? 可以通過(guò)常規(guī)途徑接種或麻疹疫苗強(qiáng)化免疫開(kāi)展第二劑次接種。 ? 可以根據(jù)血清學(xué)研究、年齡別發(fā)病率和數(shù)學(xué)模型獲得； 2劑次麻疹疫苗誘導(dǎo)的免疫力 第二劑次麻疹疫苗的效果 (85% 覆蓋率和 85% 疫苗效果 ) = 72 + 20 = 92 % 兒童免疫 100個(gè)兒童 第一劑次（ 85％接種率） 85個(gè)兒童接種 15個(gè)兒童未接種 72個(gè)兒童有免疫力 13個(gè)兒童初免失敗 （ 13＋ 15） 85％ 85％ ＝ 20兒童獲得免疫力 第二劑次（ 85％接種率） 72個(gè)兒童有免疫力 人群免疫力 Herd Immunity ―The resistance of a group to attack by disease to which a large proportion of the members are immune, thus lessening the likelihood of a patient with a disease ing into contact with a susceptible individual‖ 人群作為一個(gè)整體在遭受疾病感染時(shí)，由于大部分人免疫過(guò)，降低了病人接觸易感者的可能性 Fox, et al. Am J Epidemiol. 1971。 94:17989 麻疹流行病學(xué)基礎(chǔ) (6) ——人群免疫力閾值 ?平均感染年齡越小，疾病傳染性就越強(qiáng) ?疾病傳染性越強(qiáng)，人群的免疫力閾值就越高 ?美國(guó)和歐洲為： 93 95% ?目標(biāo)為： 95% 0100002020030000400005000060000700008000090000100000全球麻疹控制和消除的三個(gè)階段 控制 預(yù)防暴發(fā) 消除 降低發(fā)病率和死亡率 維持低發(fā)病率水平和預(yù)防暴發(fā) 切斷麻疹病毒傳播 6 各地區(qū)麻疹控制的目標(biāo) ? PAHO: 2020消除 ? EURO: 2020消除 ? EMRO: 2020消除 ? SEARO: 2020死亡率降低一半 ? AFRO: 2020死亡率降低一半 ? WPRO: 2020 ―The major obstacles to measles elimination are not technical but perceptual, political, and financial.‖ 實(shí)現(xiàn)麻疹消除最大的障礙不是技術(shù)問(wèn)題，而是觀念、政治和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 Report of the 1996 Global Measles MeetingAtlanta. MMWR Vol 46, No RR11。1 13/6/199 TAG對(duì)麻疹消除的認(rèn)識(shí) ? 確定消除目標(biāo)有助于加強(qiáng)政治承諾和資源的動(dòng)員 ? 實(shí)現(xiàn)麻疹消除的關(guān)鍵是加強(qiáng)常規(guī)免疫 ? 麻疹消除有可能在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn) ? ―政治承諾是實(shí)現(xiàn)麻疹消除的基礎(chǔ)” ? 消除目標(biāo)確立越早，成本效益越顯著 ? 考慮到目前的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如作為一單項(xiàng)的項(xiàng)目，將 無(wú)助于加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)功能 麻疹消除的定義 ? 沒(méi)有麻疹病毒的傳播 ? 沒(méi)有地方性傳播 ? 重新輸入不引起持續(xù)傳播 ? 所有傳播都與輸入有關(guān) ? 高水平的人群免疫力（ 95％） 麻疹消除指標(biāo) 低麻疹發(fā)病率 每年確診麻疹病例數(shù) 1/1,000,000 高質(zhì)量監(jiān)測(cè) 每年每 10萬(wàn)人口至少報(bào)告 1例疑似病例 80%的疑似病例調(diào)查有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果或與實(shí)驗(yàn)室確診病例的流行病學(xué)聯(lián)系 每起暴發(fā)都分離到病毒（進(jìn)行基因分型） 高人群免疫力 第二劑次麻疹覆蓋率 95% 暴發(fā)規(guī)模小于 100例 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指標(biāo) ?周報(bào)告 ? 要求 80%以上 ?出疹至報(bào)告時(shí)間 ? 出疹 48小時(shí)內(nèi)報(bào)告率 80%以上 ?報(bào)告至調(diào)查時(shí)間 ? 報(bào)告 48小時(shí)內(nèi)調(diào)查率 80%以上 ?合格標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ? 出疹后 3－ 28天內(nèi)采集符合要求標(biāo)本率 80%以上 ?7天內(nèi)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 ? 反饋到監(jiān)測(cè)單位比例達(dá) 80%以上 加強(qiáng)麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 開(kāi)展麻疹疫苗的補(bǔ)種 提高病例管理 全球麻疹控制和消除的策略 ? 給予所有新出生嬰兒首針麻疹疫苗接種（ 95%) ? 保證所有兒童有第二次麻疹接種機(jī)會(huì) －首針漏種和初免失敗兒童的“補(bǔ)漏” －防止易感人群積累到臨界水平 －通過(guò)常規(guī)免疫或定期的補(bǔ)充免疫 －補(bǔ)充免疫需要覆蓋較大范圍，接種率 90％以上 ? 加強(qiáng)流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) －評(píng)價(jià)控制措施效果，確?？刂拼胧┑尼槍?duì)性 ? 加強(qiáng)對(duì)麻疹病例的管理，包括補(bǔ)充維生素 A和并發(fā)癥的處理。 泛美衛(wèi)生組織麻疹消除策略 ? (Catchup)初始強(qiáng)化免疫 －通常只開(kāi)展一次，針對(duì) 9月齡至 14歲，不管是否患過(guò)疾病或既往接種史 －提高人群免疫力 －迅速阻斷麻疹病毒傳播 ? (Keep－ up)保持常規(guī)免疫高接種率 －常規(guī)麻疹疫苗覆蓋率至少達(dá)到 95％ －維持高人群免疫力 ? (Followup)后續(xù)強(qiáng)化 －每隔 4－ 5年針對(duì) 1－ 4歲兒童開(kāi)展后續(xù)強(qiáng)化免疫，或通過(guò)常規(guī)免疫服務(wù)提供兒童第二次免疫接種 ? 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 05000010000015000020200025000030000080 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04020406080100病例數(shù) 接種率初始強(qiáng)化免疫 后續(xù)強(qiáng)化免疫 常規(guī)免疫接種率（％） 麻疹確診病例 數(shù)據(jù)來(lái)源：世界衛(wèi)生組織 PAHO 19902020美洲地區(qū)麻疹病例和疫苗覆蓋率 02004006008001 , 0 0 01 , 2 0 01986Jul861987Jul871988Jul881989Jul891990Jul901991Jul911992Jul921993Jul931994Jul941995Jul951996Jul961997Jul971998Jul981999時(shí)間1986 1996病例數(shù)02 , 0 0 04 , 0 0 06 , 0 0 08 , 0 0 01 0 , 0 0 01 2 , 0 0 01997 1998病例數(shù)1987 年 5 月針對(duì) 9 月 14 歲開(kāi)展麻疹強(qiáng)化免疫1992 年 6 月針對(duì) 1 1 0 歲開(kāi)展 MR 強(qiáng)化免疫1986－ 1998年巴西圣保羅麻疹發(fā)生情況 *:第一次后續(xù)強(qiáng)化免疫在 1995開(kāi)展，圣保羅并未參與 1997年巴西圣保羅麻疹暴發(fā)病例的最終分類 0100020203000400050001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31