【正文】 麻疹流行調(diào)查 衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編寫組 學(xué)習(xí)目的 ? 掌握監(jiān)測資料的分析與利用方法 ? 了解暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計(jì)中需要考慮的因素和分析方法 ? 掌握疫苗報(bào)告接種率、估算接種率和調(diào)查接種率的方法 ? 掌握開展麻疹強(qiáng)化免疫必須考慮的條件 ? 了解疫苗效力計(jì)算方法，影響疫苗效力準(zhǔn)確性的因素 第一部分：事件的起源 教學(xué)建議：閱讀為主，時(shí)間 10～ 20分鐘。學(xué)員通過閱讀，思考麻疹疫情升高可能的原因。如果開展流行病學(xué)調(diào)查，應(yīng)從哪里入手？ 基本情況 ? 浙江省是我國東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份之一， 2020年底常住人口 ，流動(dòng)人口估計(jì)在 1500萬人以上。該省 15歲以下兒童麻疹常規(guī)免疫一直采取兩劑次的控制策略， 2020年以前麻疹疫苗第一劑和第二劑的接種程序分別是兒童滿 8月齡和 7歲， 2020年后第二劑接種時(shí)間調(diào)整到 18～ 24月齡。接種周期以月接種為主，各地每年能夠提供 12次以上的基礎(chǔ)免疫接種服務(wù)，目前有 95%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了規(guī)范化門診。 ? 盡管近年來該省的免疫規(guī)劃管理工作取得很大成績，但是2020年 1～ 6月該省報(bào)告麻疹病例數(shù)卻居全國首位，發(fā)病率位于全國第三（見圖 1，圖 2）。這種疫情異常增加的狀況引起了各級衛(wèi)生部門的高度關(guān)注，同時(shí)也對已經(jīng)開展的免疫規(guī)劃工作產(chǎn)生了質(zhì)疑。 圖 1 2020年 1～ 6月分省麻疹發(fā)病數(shù)比較 資料來源：全國疫情監(jiān)測 圖 2 2020年 1～ 6月分省麻疹發(fā)病率比較 資料來源：全國疫情監(jiān)測 問題 1：在一般疾病監(jiān)測工作中 ,有哪些因素能夠引起某種疾病報(bào)告病例數(shù)量的異常增加？ 參考答案 ? 公眾尋求醫(yī)療服務(wù)的意識增強(qiáng)； ? 臨床診斷水平和技術(shù)的提高：臨床診斷能力提高或因使用新的檢測方法提高了檢出水平。 ? 該疾病監(jiān)測系統(tǒng)改變：病例定義更寬泛、報(bào)告單位增加、監(jiān)測質(zhì)量提高、報(bào)告人員增多等。 ? 人口改變：監(jiān)測人口增加、監(jiān)測范圍擴(kuò)大等。 ? 報(bào)告出現(xiàn)錯(cuò)誤（實(shí)驗(yàn)室、臨床診斷）。 ? 真實(shí)的爆發(fā)或流行。 ? 由于我國法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)自 2020年實(shí)施了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，浙江省縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直報(bào)覆蓋率95%,到 2020年底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報(bào)覆蓋率超過了80％。 ? 由于報(bào)告方式的改變 ,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)敏感性的提高，發(fā)現(xiàn)了更多的病例，可能是一個(gè)病例數(shù)增高的因素； ? 經(jīng)過各地疾控部門初步的現(xiàn)場核實(shí) ,病例臨床表現(xiàn)幾乎都有發(fā)熱、出疹、卡它癥狀，克氏斑；抽查部分病例的血清學(xué)診斷結(jié)果提示： 85%以上的病例麻疹 IgM＋。所以可以確定此次疫情是真實(shí)的麻疹流行。 第二部分：疾病監(jiān)測資料的分析 教學(xué)建議：討論為主，時(shí)間 40～ 70分鐘。教師重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)員運(yùn)用流行病學(xué)知識解釋數(shù)據(jù)，對每個(gè)數(shù)據(jù)圖表表達(dá)的含義做出假設(shè)，并且提出驗(yàn)證假設(shè)的流行病學(xué)方法，以及應(yīng)該考慮的影響因素。 一、歷史概況 ? 根據(jù)法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)疫情資料顯示， 1965年以前麻疹呈自然流行狀態(tài)，每 2～ 3年出現(xiàn)一次規(guī)模較大的流行； ? 1966～ 1978年由于國產(chǎn)麻疹疫苗問世，逐步應(yīng)用疫苗免疫后，尤其是從 1978年后實(shí)施計(jì)劃免疫，麻疹發(fā)病率一直呈下降趨勢。 ? 尤其是在兒童免疫接種率實(shí)現(xiàn)省、縣、鄉(xiāng) 85%目標(biāo)后的近 10年，麻疹發(fā)病進(jìn)一步得到控制，但每 3～ 4年仍會(huì)出現(xiàn)一個(gè)流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐漸延長。 圖 3：浙江省 1951～ 2020年 6月麻疹發(fā)病率 資料來源：全國疫情監(jiān)測 圖 4 浙江省 19912020年 6月麻疹發(fā)病率 資料來源：全國疫情監(jiān)測 問題 2：為什么麻疹等傳染病有明顯的流行周期？ 參考答案 ? 流行周期起因于易感人群積累。易感人群來源于新生兒因母傳抗體逐漸消失而易感、既往沒有免疫、免疫失敗和沒有患過麻疹的兒童或成人。通常認(rèn)為自然感染狀態(tài)下，這些易感者積累至一個(gè)及以上出生隊(duì)列時(shí)就達(dá)到暴發(fā)的“臨界”。當(dāng)傳染源傳入引起疾病暴發(fā)后，大部分易感者變成免疫者，隨后易感者再重復(fù)其循環(huán)。 ? 是否發(fā)生麻疹流行取決于以下幾個(gè)因素：①易感者積累速度和數(shù)量；②易感者與被感染者的接觸機(jī)會(huì)。疫苗免疫接種可以使易感者轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖哒?，因而減慢了易感者的積累。在人與人的接觸率非常高的環(huán)境，盡管易感者積累并未達(dá)到“臨界”程度，有傳染源引入，會(huì)出現(xiàn)麻疹散在病例，通常觀察不到規(guī)則的流行周期；當(dāng)易感者積累超過臨界值，一旦傳染源引入，麻疹病毒仍會(huì)廣泛傳播，造成暴發(fā)或流行。 ?即使接種率達(dá)到 100%，由于疫苗效力僅為90%，所以每個(gè)出生隊(duì)列仍會(huì)留下 10%左右的易感者， 5～ 10年易感者積累將達(dá)到臨界水平。一旦這些易感者呈聚集性分布，當(dāng)傳染源傳入時(shí)，易感者會(huì)感染發(fā)病。麻疹的傳播速率較快，這是由于麻疹的傳染力很強(qiáng)，平均 1個(gè)感染者可以傳播 ；幾乎在所有人都有保護(hù)力的情況下，流行才會(huì)終止，只要還有易感者就會(huì)繼續(xù)傳播。 二、 2020～ 2020年流行現(xiàn)況 （一）時(shí)間、地區(qū)分布 ? 2020年，麻疹的發(fā)病季節(jié)分布與往年出現(xiàn)了不同，發(fā)病從 3月開始上升，一直處于較高水平，到 9月有所下降，但 11月發(fā)病數(shù)又明顯上升 ? 溫州、金華、寧波市的部分縣在 1 12月報(bào)告病例數(shù)較往年明顯增多，而且溫州的麻疹疫情影響全省疫情的走勢。 ? 針對溫州和其他個(gè)別市縣不斷發(fā)生的麻疹疫情，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織開展了麻疹疫苗應(yīng)急免疫等措施，但干預(yù)范圍有限 ? 2020年 4月后疫情幾乎波及所有地市，流行強(qiáng)度超過去年同期的 5倍以上。 圖 5 各市 2020年 6月與去年同期麻疹發(fā)病率比較 資料來源：全國疫情監(jiān)測 01020304050607080湖州 嘉興 金華 溫州 臺(tái)州 寧波 杭州 紹興 麗水 衢州 舟山浙江省發(fā)病率(1/10萬)0 5 發(fā)病率0 4 發(fā)病率 圖 6 2020年 6月全省麻疹病例地區(qū)分布 資料來源：全國疫情監(jiān)測 二、 2020～ 2020年流行現(xiàn)況 （二）年齡、性別與職業(yè)分布 ? 2020年 1～ 6月法定傳染病報(bào)告系統(tǒng) (NNDRS)， 8月齡組發(fā)病占 %， 8月齡～ 7歲占 ％， 8～ 15歲組占%， 15歲組占 %。學(xué)齡前兒童和 15～ 30歲的成人是麻疹高發(fā)年齡組（見圖 7），各地區(qū)麻疹病例年齡別分布情況差異明顯（見表 1）。病例男女性別比125:100，但 20～ 35歲病例男女性別比 85:100。發(fā)病人群中散居、學(xué)生和托幼兒童占病例總數(shù)的 %，農(nóng)民、工人和民工占 %，其他職業(yè)占 %。 表 1 2020～ 2020年 6月浙江省分地區(qū)麻疹病例年齡別分布 問題 3：就以上提供的數(shù)據(jù)，可以總結(jié)出那些信息？ 參考答案 ? 以上數(shù)據(jù)表明， 2020年所有地市麻疹報(bào)告病例數(shù)都有上升，部分地區(qū)上升尤為明顯， ? 部分市地的年齡組構(gòu)成發(fā)生了變化，各市之間年齡構(gòu)成也存在差別，這些差別產(chǎn)生的原因需要探索，首先要分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確這種差別是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ? 從年齡構(gòu)成看，各地易感者的構(gòu)成也不盡一致，由此考慮一是過去的自然感染造成的差別，二是由于接種干預(yù)措施效率（接種率或疫苗效力）不同造成的差別。 ? 疫情以市為單位呈現(xiàn)三種年齡類型，一是為 8月齡～ 14歲兒童發(fā)病比例在 50%以上的有溫州、麗水；二是發(fā)病以 15歲以上成人和 1歲以下嬰兒為主的有杭州、湖州、嘉興、紹興、舟山五市；三是成人病例和兒童病例比例各占一半的混合類型有寧波、金華、臺(tái)州、衢州四市。 二、 2020～ 2020年流行現(xiàn)況 （三）麻疹專報(bào)系統(tǒng)分析結(jié)果 ?2020年 1～ 6月麻疹監(jiān)測系統(tǒng)（ MSS）報(bào)告疑似麻疹病例 14845例，比 NNDRS增加 ％。確診病例和臨床診斷病例 10957例，其中流動(dòng)人口病例 4078例，占報(bào)告病例的 %，各市流動(dòng)人口病例所占比例波動(dòng)在 ～ ％。 ?各年齡組病例免疫史情況見圖 8，其中 8月齡～ 10歲病例中，常住人口有免疫史、無免疫史和免疫史不詳?shù)谋壤謩e占 ％、 ％和 ％；流動(dòng)人口有免疫、無免疫史和免疫史不詳分別占 ％、％和 ％。 圖 2020年 6月麻疹年齡別發(fā)病數(shù)和發(fā)病專率 資料來源：全國疫情監(jiān)測 4. 98. 915. 727 . 136. 54 3. 037. 920. 143. 1100. 59 64. 7663. 205001 0 0 01 5 0 02 0 0 02 5 0 00 8 m 1 5 10 15 20 25 3 0 35 40 45年齡組 ( 歲 )病例數(shù)11010010001 0 0 0 0發(fā)病率(1/10萬)病例數(shù)發(fā)病率 圖 資料來源：全國麻疹監(jiān)測系統(tǒng) 問題 4：圖 圖 8表達(dá)了什么流行病學(xué)信息？ ? 圖 7所示，浙江麻疹病例的年齡組與其他地區(qū)的特點(diǎn)基本相同，從病例構(gòu)成比來看， 0歲組和成年人發(fā)病所占的比例較高，由于年齡組間隔不同，無法做出比較。 ? 從發(fā)病別發(fā)病專率來看， 8月齡－ 1歲， 8月齡以下以及成人的年齡別發(fā)病專率較高。 8月齡以下發(fā)病專率較高，說明這是免疫策略不能包含的人群，說明胎傳抗體不能夠足以保護(hù)易感兒童； 8月齡到 1歲組的情況說明免疫服務(wù)及時(shí)性可能存在問題；成年人發(fā)病比例高，說明該地區(qū)可能已經(jīng)有較長時(shí)間沒有麻疹自然感染過程，造成易感人群積累。 ? 這些推論還要看病例分布的特點(diǎn)，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一個(gè)范圍，還是分散在較大范圍，表達(dá)的流行病學(xué)含義也不同。 ? 圖 8所示是麻疹病例常駐人口和流動(dòng)人口年齡組比較，常駐人口 1～ 5歲組病例比例較低說明這個(gè)年齡段的免疫狀況較好，接種情況較好。 ? 從接種史的比例看常駐人口的未種比例也比較低。流動(dòng)人口由于接種率低，其未接種比例也較高，從年齡構(gòu)成看 5歲以下所占的比例較常駐人口比例高，也說明接種率低的問題。所有這些都是假設(shè)推論，如果確定這些結(jié)果，需要進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。 第三部分：現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查 教學(xué)建議：討論為主，時(shí)間 80～ 120分鐘。教師引導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)針對暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查方案，開發(fā)調(diào)查思路，針對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。 問題 5 你認(rèn)為發(fā)生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要調(diào)查哪些方面？ 參考答案 考慮麻疹控制工作中可能存在薄弱環(huán)節(jié)，至少需要針對控制工作中的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：易感人群、傳播途徑和傳染源管理，干預(yù)措施的執(zhí)行效果以及疫苗保護(hù)效果開展調(diào)查。 ? 易感人群：需要學(xué)齡前及學(xué)齡兒童接種率調(diào)查，成人血清學(xué)調(diào)查； ? 傳播途徑：需要明確感染危險(xiǎn)因素，以及不同年齡組病例的感染特點(diǎn)； ? 傳染源管理 :病例在傳染期內(nèi)活動(dòng)范圍以及與其他人接觸頻次； ? 已經(jīng)采取的控制措施：包括免疫干預(yù)措施，如麻疹強(qiáng)化免疫、應(yīng)急免疫執(zhí)行效果，以及其他干預(yù)措施。 ? 麻疹疫苗效力。 （一）易感人群狀況 學(xué)齡前和學(xué)齡兒童麻疹疫苗第一針和第二針接種率 問題 6：現(xiàn)有接種率評價(jià)的方法有幾種？各種方法有何優(yōu)缺點(diǎn)？ 參考答案 ? 報(bào)告接種率＝報(bào)告實(shí)種數(shù) /報(bào)告應(yīng)種數(shù) ? 優(yōu)點(diǎn)：相當(dāng)?shù)木_度，如有可靠的分子和分母；可直接利用資料；基本不要成本 ? 缺點(diǎn)：目前報(bào)告的分子、分母精度不高，報(bào)告接種率幾乎都 95%。 ? 估算接種率（通常估算接種率分母的來源于統(tǒng)計(jì)局公布的年齡別人口數(shù)） － MV1估算接種率＝ Y年 8～ 12月齡報(bào)告實(shí)種數(shù) /Y－ 1年出生的存活嬰兒數(shù) － MV2估算接種率＝ Y年 7歲報(bào)告實(shí)種數(shù) /Y－ 8年出生的存活嬰兒數(shù) ? 優(yōu)點(diǎn)：可直接利用資料；基本不要成本 ? 缺點(diǎn)：如果分子、分母精確度不高，估算接種過低或超過 100％；該結(jié)果只能作為一種推斷性假設(shè)，尚不能作為明確干預(yù)策略的依據(jù)。 ? 調(diào)查接種率：通過便利抽樣和概率抽樣，現(xiàn)場調(diào)查實(shí)際接種情況 ? 便利抽樣：樣本容易獲取，例如，抽取一家小店的購物者或到醫(yī)院門診就診的人，抽樣很可能是有偏倚的，對一般人群沒有代表性。雖然不能定量，但有時(shí)可以作為定性的依據(jù)。 ? 優(yōu)點(diǎn)：迅速，容易定義目標(biāo)人群（例如衛(wèi)生中心，市場，村莊等） ? 缺點(diǎn)：有時(shí)會(huì)發(fā)生偏倚，例如以較高接種率作為調(diào)查對象，可能會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為人群容易獲得保健服務(wù)。 ? 概率抽樣：整體中每一個(gè)單位都有被抽到的概率，采用隨機(jī)的方法獲得樣本，保證概率均等，通過確定概率的大小可以估算樣本量。 ? 概率抽樣的類型包括：（ 1）單純隨機(jī)抽樣，例如使用隨機(jī)數(shù)字；（ 2）系統(tǒng)抽樣，例如從名單表中每第 X個(gè)人抽 1人；（ 3）分層抽樣（同一層內(nèi)的人群特征相似，不同分層的人群特征不同），每一層的等額分配（或根據(jù)人口構(gòu)成配置）。 ? 為保證調(diào)查結(jié)果外推的科學(xué)性，接種率調(diào)查最理想的方式是對各縣進(jìn)行隨機(jī)抽樣。實(shí)際工作中，根據(jù)各地區(qū)麻疹病例的年齡別發(fā)病特點(diǎn)，分別選擇浙江省金華市的義烏市、寧波市的鄞州區(qū)和嘉興市的海寧市作為工作現(xiàn)場，開展了麻疹疫苗接種率的調(diào)查。以期典型調(diào)查結(jié)果剖析疫情特點(diǎn)。 報(bào)告接種率和估算接種率 ? 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